预防骨科大手术深静脉血栓形成指南

预防骨科大手术深静脉血栓形成指南

(中华医学会骨科学分会)

中图分类号:R68　文献标志码:C　

文章编号:-()02--02

1　概　述

1·1　骨科大手术

本指南(草案)中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。

1·2　深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉,常见于骨科大手术后,可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。

1·3　肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,是骨科围手术期的重要死亡原因。

1·4　静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism,VTE)DVT、PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联,两者作为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的2种重要临床表现形式。

1·5　骨科大手术后VTE流行病学骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝

状态,如不采取有效的预防措施,术后患者容易发生。

我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高,在一项亚洲7个国家19个骨科中心的例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明,在完成静脉造影的例患者中,发生DVT例,占43·2%。邱贵兴等报告,关节置换术后DVT的发生率增高,未预防组为30·8%(16/52),预防组为11·8%(8/68)(P0·05)。余楠生等报道,~年间髋关节置换术后DVT发生率为20·6%(83/),膝关节置换术后为58·2%

(/)。吕厚山等报告,~年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47·1%(24/51)。陆芸等报告,股骨干骨折的患者DVT发生率为30·6%,髋部骨折的发生率为15·7%。

2　VTE危险因素

2·1　继发性危险因素包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中

应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。

2·2　原发性危险因素

抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子VLeiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因GA突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。其发生VTE的危险分度情况(表2)。

表2　骨科手术患者VTE的危险分度

危险度危险因素

低度危险手术时间30min,无其他危险因素,40岁

中度危险手术时间30min,无危险因素,40~60岁;

手术时间30min,有危险因素;

手术时间30min,无危险因素,40岁

高度危险手术时间30min,有危险因素,60岁;

手术时间30min,有危险因素,40~60岁

极高度危险骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤;

手术时间30min,有多项危险因素,40岁

　注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、高凝状态

3　预防骨科大手术DVT形成的措施

骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。

3·1　基本预防措施

(1)手术操作轻巧、精细,避免损伤静脉内膜;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液,避免脱水而增加血液黏度。

3·2　物理预防措施

足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS),均利用机械HFS,髋部骨折手术性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病,有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

以下情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水肿或腿部严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

3·3　药物预防措施

有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。

3·3·1　低剂量普通肝素　普通肝素可以降低DVT、PTE的发生率,但应高度重视以下问题:(1)肝素会延长活化部分凝血酶原时间(APTT),增加出血并发症和严重出血的危险;

(2)需要监测以调整剂量;(3)肝素会造成血小板计数减少,甚至会导致血小板减少症(HIT);(4)长期应用肝素会导致骨质疏松。

3·3·2　低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）(LMWH)　低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）的特点包括:

(1)较少与血浆蛋白结合,生物利用度接近90%,结果预测性更好;(2)严重出血并发症较少,较安全;(3)无须常规监测。

3·3·3　磺达肝癸钠　高度选择性Xa因子抑制剂,较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率,安全性与依诺肝素相似。

3·3·4　维生素K拮抗剂　用于DVT的长期预防。其主要缺点包括:(1)一般情况下,服药数天才能够达到一定的抗凝效果;(2)很难控制,为保证剂量不过高或过低,需要常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR),控制INR在2·0~3·0;INR3·0会增加出血并发症危险;

(3)易受许多药物及富含维生素K食物的影响。目前临床上最常使用的产品为华法林。

3·3·5　药物预防禁忌证　(1)绝对禁忌证。①大量出血:指能够改变患者治疗过程和治疗结果的出血,对于大量出血病例,如未开始抗凝,应推迟;如已经开始,应立即停止,同时停止康复训练,并予以制动。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝的禁忌证;②骨筋膜室综合征;③肝素诱发血小板减少症(hepann-inducedthrombocyto-penia,HIT);④孕妇禁用华法林;⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。(2)相对禁忌证。①既往颅内出血;②既往胃肠道

出血;③急性颅内损害/肿物;④血小板减少(thrombocyto-pema)或凝血障碍(coagulopathy);⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

3·4　DVT开始预防的时间和时限

骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12~24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现,但后果严重,对DVT的预防应尽早进行。

3·4·1　DVT开始预防的时间

选择DVT药物预防的时间窗选择应权衡风险与获益:理论上,越接近手术给药,血栓预防的效果越好,但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）预防的

骨科大手术患者,术前给药和术后给药抗凝疗效相似,但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防时间距离手术越近,抗凝疗效越显著,但同时也会带来更高的出血风险。物理预防措施不会增加出血风险,可以在骨科大手术前、术中或术后应用。

3·4·2　预防DVT时限

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此,在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7~10d,必要时可延长至28~35d。

4　骨科大手术DVT具体预防方案

4·1　人工全髋关节置换术(THR)和人工全膝关节置换术(TKR)　基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容,药物预防的具体使用方法。

4·1·1　手术12h前或术后12~24h(硬膜外腔导管拔除后2~4h)皮下给予常规剂量低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）;或术后4~6h给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

4·2·2　磺达肝癸钠:2·5mg,术后6~8h开始应用。

4·3·3　术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,国际标准化比值(INR)维持在2~2·5,勿超过3。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7~10d,联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防,也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

4·2　髋部骨折手术　基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容,药物预防的具体使用方法。

4·2·1　12h内手术

(1)术后12~24h(硬膜外腔导管拔除后2~4h)皮下给予常规剂量低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）;或术后4~6h给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)磺达肝癸钠2·5mg,术后6~8h开始应用。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),用药剂量需要进行监测,国际标准化比值(INR)应维持在2~2·5,勿超过3。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7~10d。联

合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

4·2·2　手术延迟　建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议筛查

评估后,采用间歇充气加压装置或足底静脉泵与梯度压力弹力袜联合使用预防血栓。术后预防持续时间不少于7~10d。

5　VTE预防经济学

正确地预防VTE不但可以减轻患者的痛苦,提高生活质量,同时大量医药经济学研究证实预防VTE可以大大降低患者的医疗费用。

6　建立正确的医患合作模式

在临床实践中,首先要注重患者的知情权,让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害,以主动配合进行肢体活动,最大程度降低发生DVT的风险。

7　本指南(草案)的几点说明

7·1　本指南(草案)仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。

7·2　采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。

7·3　对DVT高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施,以物理预防措施为言,辅以基本预防措施。

7·4　不建议单独采用阿司匹林预防DVT。

7·5　抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,应根据具体情

况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。

7·6　椎管周围血肿虽然少见,但后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管,在药物作用最小时(如下次给药前2h)拔管或拔针,并在此后2h或更长时间再次给予低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）。

7·7　按上述建议使用后,仍不能完全排除DVT、PTE的发生。一旦发生,需要立即进行相应的诊断与治疗。

(全文完)