不当膝关节置换引起下肢深静脉血栓导致肺栓
2017-3-10 来源：本站原创 浏览次数：次不当膝关节置换引起下肢深静脉血栓导致肺栓塞造成患者死亡案例
一、基本情况：
患者李某因双膝关节疼痛活动不适，医院就诊,诊断为双膝关节骨关节炎，收住院。入院后进行双膝关节表面置换，同日术后医嘱，一级护理，心电监护；术后患者双侧下肢疼痛，临时医嘱显示在14:55,20:58分别给予盐酸哌替啶针。21:20患者出现呼吸心跳骤停，进行心肺复苏，同日23:00转入Icu，深昏迷。之后患者于3天后去世。
二、鉴定以及处理结果：
经鉴定，医院医生在患者不具备双侧膝关节置换的适应症的情况下为患者进行手术，存在过错，增加了手术的风险，在手术前、手术中、手术后未采取预防下肢深静脉血栓的措施，在出现深静脉血栓后没有采取及时有效的诊断和治疗措施，医疗行为存在过错，与患者的死亡之间存在因果关系，参与度为50%。法院以50%的比例调解结案。个人认为参与度不太合适，我认为本案没有膝关节置换的手术适应症，不应当进行手术，由此产生的风险，医院应当承担全部责任，类似的案例就判决法院承担%的责任。（理由如下）
三、患者在鉴定时的陈述意见：
A、医院医生作出双膝骨性关节炎诊断的依据不足。
（一）、膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患。骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变，软骨下骨质变密（硬化），边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。
（二）、诊断
1.反复劳损或创伤史。
2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。
3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。
4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。
5.膝关节正、侧位照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆起变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。
患者因膝关节疼痛活动不适就诊，并没有反复劳损和创伤史，不存在膝关节发僵、不存在关节活动受限（即使是根据病历中医院医生的检查记录:左膝关节活动正常，右膝关节活动可，见入院记录专科检查），膝关节屈伸活动时也没有摩擦音。X线检查仅仅是骨质增生，并不存在关节缘呈唇样骨质增生，软骨下骨质致密的征象。
基于以上理由，医院诊断患者患有膝关节骨性关节炎的依据不足。
B、医院为患者实施膝关节置换的依据不足，膝关节置换没有必要性,同时置换双侧膝关节更无依据。
医院医生诊断患者患有膝关节骨性关节炎的依据不足。
退一步讲，即使可以诊断为骨性关节炎，患者的病情也不符合膝关节置换的适应症。
《人工关节置换术并发症防治及术后康复》（主编童培建、肖鲁伟）73页人工膝关节置换术的适应症、禁忌症及术前准备：第一节：膝关节置换的主要适应症包括：
“1，退行性膝关节骨性关节炎对于站立位X片膝关节间隙已明显狭窄和（或）伴有膝关节内/外翻/屈曲挛缩畸形，其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例，经保守治疗不能改善症状者，可考虑施行全膝关节置换术。”
根据入院记录记载，患者双膝关节疼痛活动不适2年余，加重1月，休息后缓解，自行休息理疗后，效果不佳。
即使病历记载的内容是真实的（病历中并没有患者签字确认），患者的膝关节的病变并没有达到影响关节活动和生活能力的程度。而且，患者在入院之前没有进行过治疗，医院应当首先考虑保守治疗，只有在保守治疗无效之后，才可以考虑手术治疗。
并且客观检查只是看到骨质增生、半月板的损伤，检查右膝关节根本就没有肿胀。根本就没有达到影响关节活动和生活能力的程度。
所以，医院医生为患者实施膝关节置换是盲目的，缺乏必要性，医院为患者采取了错误的治疗方式，存在重大过错。医院为患者实施不必要的手术，所以才造成患者置身于肺栓塞的危险之中。不进行手术，患者根本不会出现肺栓塞，医院应当就自己的过错造成患者死亡的后果承担全部责任。
并且，医院医生为患者实施双侧膝关节同时置换术更是没有依据，缺乏必要性，人为增加了术后发生肺栓塞的风险。
C、前面已经提到，医院不仅为患者实施手术缺乏必要性。医院也存在多处的过错。医院医生在为患者手术前未进行相应准备，违反术前准备的常规，存在过错。
《人工关节置换术并发症防治及术后康复》77-79页：
术前准备
1，呼吸及心血管系统（心肺功能）无论是适用硬膜外麻醉还是全麻，患者都必须有足够心功能以耐受麻醉及围手术期中0-ml的失血量。应常规术前行心电图检查，当患者患有冠心病、轻度充血性心衰等病史时，应由相应专业医生作出评价。
2，患肢外周血情况特别注意下肢深静脉状况，如可能影响充足的血运，应请血管外科医师会诊。
3，膝关节测量检查测量在对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。
4，术前评价采用通用的膝关节评分体系对患者的术前状况作出客观和量化的评价。
医院违反了术前准备的规范，存在下列过错。
1，患者检查有冠心病，应当由专业医师作出评价。医院医生没有让专业医师评价是否符合手术条件，显然存在过错。（虽然入院时进行了会诊，但是在会诊之后仅仅是作出了治疗措施，在手术前并未对是否适合手术进行专业评价。）
2，检查显示：患者双侧腘动脉硬化、左侧股静脉瓣功能不全等情况，应当请血管外科医师会诊。医院没有让血管外科医生会诊，未采取相应的防范措施，存在过错。
3，未进行详细检查膝关节，未进行测量检查，没有对膝关节的病变做出正确的评价。
4，没有采用通用的膝关节评分体系对患者术前状况做出客观和量化的术前评价（78页）。
因此，医院没有对膝关节的病变做出正确的评价。从而导致了错误实施手术，也没有进行必要的术前准备，存在过错。
D、医院未采取预防深静脉血栓形成的措施，存在过错。
《人工关节置换术并发症防治及术后康复》91-92页：
机械方法：
1，手术中操作细微，止血彻底，减少损伤。尽量减少止血带的应用时间或者不用止血带。
2，在术中和术后使用弹力绷带或穿弹性袜套，或套SED-持续脉冲充气加压泵预防远端静脉淤滞。
3，下肢抬高，不主张腘窝下垫枕或加压包扎，保证静脉回流。
4，手术后，鼓励患者常做深呼吸，改善静脉回流。
药物方法：
1，低分子右旋糖酐，可在手术中应用，ml静脉滴注。（术中未用）
2，口服抗凝药抗血小板功能药，双香豆类素、法华林，可以在手术前服用。（在12月1日用阿司匹林，12月2日停用）
医院医生在手术中使用了止血带，并采用了棉花腿加压包扎，在术中没有使用弹力绷带以及抗凝药物等措施，这些过错促成、加快了静脉血栓的形成。
由于医生术前和术中均没有对患者采取预防深静脉血栓的措施，造成患者在术后形成下肢深静脉血栓。
E、在术后患者出现下肢疼痛时，医院医生未进行确诊或者排除深静脉血栓形成，存在过错。
根据《医院工作制度》三十三护理工作制度一级护理：
重症病员、大手术后及需要严格卧床休息的病员。
卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录。密切观察病情变化，每30分钟巡视一次。
患者手术后医生医嘱是一级护理，并医嘱注意肢体末端血运感觉。
医院医生和护理人员没有观察患者肢体末端血运情况，丧失了发现深静脉血栓的机会。
临时医嘱显示在14:55,20:58分别给予盐酸哌替啶针。
在手术后12:30分截止到晚上21:00，没有护理记录和病程记录。
医院的医护人员并没有按照一级护理密切观察患者的病情，丧失了发现深静脉血栓和采取治疗措施避免发生肺栓塞的机会，导致肺栓塞发生，医生存在重大过错。
1、患者术后出现下肢疼痛，医生应当及时采取措施确诊或者排除深静脉血栓形成。
深静脉血栓形成是人工膝关节置换术后的最严重的并发症之一，术后，医院应当对患者进行严密观察，尤其是采取相应的检查手段对深静脉血栓的形成的确诊或者排除。
年12月11日10:30病程记录：
今请山东XX医院解建主任会诊：患者病情变化与急性肺栓塞关系密切，依据为双下肢手术且手术时间超过30分钟，此为急性肺栓塞的高危因素且因此发生的呼吸心跳骤停复跳困难。
如果XX医院医生会诊所称正确，“双下肢手术且手术时间超过30分钟，此为急性肺栓塞的高危因素”，也就是说，医院医生不应当为患者实施双侧下肢置换手术，医院医生同时为患者实施双侧下肢膝关节置换，存在过错。
并且术后时间（8:00-12:30）远远超出了半个小时，手术时间过长以及双下肢手术是发生深静脉血栓的高危因素，医院医生对此应当是慎之又慎，应当是时刻警惕深静脉血栓是否形成以及如何采用检查手段排除或者确诊，以免深静脉血栓引起肺栓塞。
但是，医院医生以及护理人员在手术后根本没有按照诊疗护理规范进行护理，没有观察患者的病情，没有采取任何措施排除或者诊断深静脉血栓是否形成，没有采取任何的防范措施。其结果造成了在深静脉血栓形成之后未及时诊断，未采取有效的治疗措施，最终造成患者出现肺栓塞并引发呼吸心跳骤停的严重后果。这些，医院医生的不负责任，存在医疗过错造成的。
2，下肢深静脉血栓完全能够确诊，检查手段如下。
《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》
（一）DVT的诊断
[2]．静脉血栓形成的辅助检查
可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：
健康热线：