专家答疑解惑法安明QampA

今日座访专家

专家

QA

问

Q1：低分子肝素的分子量大小与其体内蓄积是否相关？不同分子量的低分子肝素体内蓄积情况，对于肾功能不全患者是否需要降低剂量？

答

分子量较大的LMWH较少依赖肾清除，分子量大小与药物蓄积相关：分子量较大的LMWH(如达肝素钠、亭扎肝素等)在肾功能不全患者中的体内蓄积可能性较小，而分子量较小的LMWH(如依诺肝素、那屈肝素等)在该类患者中的体内蓄积可能性较大1。

LMWH作为预防应用1：CrCl30ml/min时，依诺肝素、贝米肝素、舍托肝素应减量；达肝素钠、亭扎肝素预防剂量用于肾功能不全的患者是安全的，不需要减少剂量。

临床研究数据也显示，达肝素钠(法安明?)IU/天，用于重度肾功能不全的重症患者无生物蓄积2；对于血透患者，达肝素钠治疗4周无体内蓄积，且与达那肝素钠和依诺肝素相比，达肝素钠体内蓄积的可能性最低3。

参考文献：

1.AtiqF,etal.EurJClinPharmacol.;71(8):-.

2.JamesDouketisetal.ArchInternMed.;(16):-.

3.PolkinghorneKR,etal.AmJKidneyDis.Nov;40(5):-5.

问

Q2：哪些肿瘤患者易发生静脉血栓栓塞症？

答

静脉血栓栓塞症(VTE)是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者发生VTE[包括DVT和肺栓塞(PE)]的风险比非肿瘤患者高数倍。

住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群。而恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用造成高凝状态，导致机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常。患者如应用化疗药物也可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使蛋白C（PC）缺乏，ATIII减少；而某些抗血管生成抑制治疗（如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度）的VTE发病率升高。肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成。

肿瘤患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险因素如下表：

参考文献：

1.马军,吴一龙,秦叔逵,等.中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(版)[J].中国实用内科杂志,(11):-.

问

Q3：低分子肝素（LMWH）用于肺栓塞防治中的优势有哪些？

答

在肺栓塞（PE）的治疗中，抗凝治疗是基本治疗方法，也是PE一级预防和二级预防的主要内容1-2。抗凝治疗可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件1，具有降低病死率、预防复发、出血风险小等特点3。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等1。

华法林是维生素K拮抗药的典型代表药物，该药起效作用长，用药时须严密监测患者的国际标准化比值（INR），且需控制INR在2～33。但华法林受多种食物及药物的影响，容易导致INR波动，需要时刻注意避免不合理的膳食及治疗搭配2。

磺达肝癸钠在PE静脉抗凝剂的使用中，继发血小板下降发生率最少，其出血率明显少于低分子肝素和普通肝素；其抗凝优势主要在年龄，大于75岁无需调节剂量。但因其主要经肾脏排泄，肾衰患者的使用比低分子肝素更严格2。

普通肝素能有效治疗肺栓塞，但普通肝素使用时可延长凝血酶原时间，诱发严重出血等并发症，用药过程中须严密监测患者的凝血功能，及时调整用药剂量3。

低分子肝素属未裂解肝素的低分子片段，约为普通肝素的1/3，具有较强的抗凝血、抗血栓作用，该药可通过抗凝血因子Ⅹa的活性起到抗凝作用，还可有效避免5-羟色胺递质释放，具有半衰期长、生物利用度高等特点，且用药时无需进行凝血酶原时间检测，可有效避免普通肝素的不良反应发生。此外，该药还具有抗过敏、抗菌、消炎、溶栓及利尿作用，能有效缓解肺动脉压，预防血小板与红细胞聚集，降低血液黏稠度，在扩张冠状动脉的基础上，能明显缓解肺循环状态与呼吸功能障碍3。

参考文献：

1.葛均波,徐永健,主编.内科学第8版[M].北京：人民卫生出版社,.

2.罗华.肺血栓栓塞症全面防治中抗凝药物的合理使用[J].中华临床医师杂志:电子版,,7(15):20-23.

3.魏广强,孙柏林.低分子肝素治疗癌症相关性急性肺血栓栓塞症的临床观察[J].中国药房,(24):-.