肺血栓栓塞症诊治与预防指南关于VTE

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（以下简称《指南》）在肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）的一般支持治疗、抗凝、溶栓及介入治疗方面均有一定程度的更新，尤其针对抗凝治疗中新型抗凝药物的应用、抗凝相关出血问题的处理、抗凝疗程以及亚段PTE、复发性静脉血栓栓塞症（venousthromboermbilism，VTE）的处理做出了较为详细的阐述。

1　一般支持治疗，推荐早期下床活动

在支持治疗中，对急性PTE早期下床活动的概念进行了划分。若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。具体来讲，对于近端深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。

2　抗凝治疗针对临床常见问题进行了相关推荐

2.1　新型抗凝药物在急性期抗凝治疗中的应用《指南》推荐急性PTE初始抗凝治疗选用低分子肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH）、普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐芦定、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。同时，对新型抗凝药物的特点及应用给出了较为明确的定义。

磺达肝癸钠为选择性Ⅹa因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对Xa因子的抑制作用。磺达肝癸钠无需监测，每天一次，皮下注射。在治疗急性PTE时需要根据体重给药：体重＜50kg为5mg，体重50～kg为7.5mg，体重＞kg为10mg。对于中度肾功能不全（肌酐清除率30～50ml/min）患者，剂量减半。对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用。目前尚无证据表明磺达肝癸钠可诱发肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）。

阿加曲班为精氨酸衍生的小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝脏代谢，其药物清除受肝功能影响明显，可用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：2μg/（kg·min），静脉泵入，监测APTT维持在1.5～3.0倍正常值，酌情调整用量［≤10μg/（kg·min）］。

比伐芦定为直接凝血酶抑制剂，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性地抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂（半衰期25～30分钟）而可逆，可应用于HIT或怀疑HIT的患者。患者肌酐清除率＞60ml/min时，起始剂量为0.15～0.2mg/（kg·h），监测APTT维持在1.5～2.5倍基线值；肌酐清除率30～60ml/min及＜30ml/min时，起始剂量分别为0.1mg/（kg·h）与0.05mg/（kg·h）。

本指南也明确了直接口服抗凝药物的用法（《指南》表10）。急性PTE如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。

2.2　抗凝相关出血　接受抗凝治疗的患者，目前尚无恰当的方法评估出血风险。在《指南》表11中总结的危险因素可能增加抗凝治疗患者的出血风险，具备2个（含）以上危险因素者，出血风险会进一步增加。

由于目前国内尚缺乏直接口服抗凝药物特异性拮抗剂，因此患者一旦发生出血事件，应立即停药，可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。对于口服华法林的患者，出现高国际标准化比值（INR）时的处理方式根据INR值的水平及是否存在出血征象做了分类。如果INR在4.5～10.0，无出血征象，应减量，不建议常规应用维生素K；如果INR＞10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可口服维生素K；一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素K治疗，5～10mg/次，建议静脉应用。除维生素K外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用。

2.3　抗凝疗程的进一步规范　抗凝治疗的标准疗程为至少3个月，将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。是否需要进行延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比。需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。

有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切的危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。

延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，抗凝药物也可根据临床实际做出适当调整。常用的延展期抗凝药物包括华法林、LMWH和直接口服抗凝药物。此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝或无法耐受抗凝治疗，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。

2.4　偶然发现或亚段PTE的处理　偶然发现的PTE是指因其他原因（而不是疑诊PTE）行影像学检查时发现的肺动脉充盈缺损。亚段PTE是指发生在亚段肺动脉的血栓。偶然发现的或亚段PTE是否应抗凝治疗尚存争议。目前推荐，无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案。亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若存在相关临床症状和（或）VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗；若VTE复发风险低，建议临床观察。但对于亚段PTE的诊断，应警惕假阳性，避免误诊。

2.5　复发性PTE或DVT的处理　新《指南》提出了复发性VTE的概念和诊断标准。抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因，尤其需要注意是否存在抗凝不规范，如果是由于抗凝治疗不规范如抗凝剂量不足或抗凝方案错误所导致的VTE复发，建议进行规范的抗凝治疗即可。有些患者的复发可能是因为存在潜在的疾病所造成的，如抗磷脂综合征或恶性肿瘤，因而，如果在抗凝充分的基础上出现了VTE复发，需要评估患者是否存在潜在的疾病，并进行纠正及干预。使用口服抗凝药物治疗过程中，且在规范抗凝的基础上出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。而接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量（增加1/4～1/3剂量）。

3　对rt-PA的溶栓剂量提出不同于国外指南的建议对于急性高危PTE，如无溶栓禁忌证，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE，不推荐常规溶栓治疗。急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。并且对临床恶化的标准给出了更具体的推荐。在溶栓药物rt-PA的剂量选择方面，低剂量（50mgrt-PA）溶栓与FDA推荐剂量（mgrt-PA）相比疗效相似，且安全性更好。因而《指南》建议将50mgrt-PA作为国人标准溶栓治疗方案，而不推荐使用mgrt-PA的溶栓方案。

4对放置下腔静脉滤器的指征做出更加严格的把控对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出，一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。已经接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。

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