深静脉血栓形成DVT以及肺栓塞P

静脉血栓栓塞性疾病（VenousThromboembolism,VTE）包括深静脉血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。其中PE是心脏病发作和中风后心血管疾病中导致死亡的第三大原因。

发生VTE的强危险因素有手术、制动以及癌症等，所有的VTE患者中，约有15%是与手术和制动相关的，20%与癌症相关。行骨科大手术的患者发生VTE的风险尤其高（骨科患者常常伴有创伤、手术、制动），以至于术后使用了抗凝药物预防后仍有1~2%的VTE发生率，抗凝药物的使用并不能杜绝VTE的发生。（请见表一和图一）

表一：骨科大手术后非致死性症状性VTE的发生率（估算）

图一：骨科大手术后积累性症状性静脉血栓栓塞发生率

精准的诊断是合理治疗的基础。以下内容主要从四个方面学习VTE的诊断。

一、发生VTE的危险因素

二、VTE的临床表现

三、VTE的临床可能性评估（评分）

四：VTE的临床诊断流程

一、发生VTE的危险因素

1.临床和环境因素

①血液高凝状态：高龄、癌症、抗磷脂综合征、雌激素治疗、怀孕/产褥期、VTE个人史或家族史、肥胖、自身免疫性或慢性炎症性疾病、肝素诱导的血小板减少症

②血管损伤：手术、创伤/骨折、中心静脉置管/心脏起搏器

③静脉瘀滞/制动：因急性病住院、家庭护理、4h的长途旅行、轻度瘫痪或瘫痪

图二：促性血栓形成的危险因素

2.获得性因素（遗传因素）

抗纤维蛋白酶缺乏、蛋白酶C缺乏、蛋白酶S缺乏、V因子Leiden、凝血酶原G→A突变等

光有危险因素也不一定有VTE，那么临床上该如何诊断VTE呢？

二、VTE的临床表现

DVT：肿胀、凹陷性水肿、发红、触痛、侧支浅静脉

图三：下肢DVT表现

PE：突发的呼吸困难/呼吸困难恶化、呼吸急促、胸痛、因低血压或休克所致的头晕/晕厥、咯血、心动过速。胸片、心电图或血气分析的异常是PE的非特异性表现，但可能有助于鉴别诊断。

因临床表现的非特异性，基于临床表现诊断VTE是不够的，那么常常需要进行影像学检查，如下肢深静脉彩超、肺动脉造影CTPA或静脉造影（目前较少用）等，用于确认或排除VTE。

此外，有些VTE可能没有明显的临床表现。70%的症状性PE患者同时存在DVT；只有25%DVT为症状性DVT；症状性DVT的患者中，也可能合并有隐匿性的PE。

临床上怀疑VTE的患者中，仅有约20%真的存在VTE（根据诊疗流程不同，变化范围为4%~44%）。VTE诊疗过程中的挑战是，在怀疑有VTE的患者中迅速、准确地诊断出需要及时治疗的患者，以防止血栓的蔓延以及栓塞的发生；而在没有VTE的患者中，应避免不必要的诊断试验以及抗凝治疗，避免医疗资源的浪费、过多的检查和对患者不必要的伤害，我们希望能够尽可能的提高影像学检查的检出率。简而言之，要把握好“度”，既要迅捷地找到“需要处理的患者”，又要避免过度诊疗。

怎么样把握好这个“度”呢？谁应该进行影像学检查呢？

需将临床可能性评估（评分）和D二聚体检查结合，排除VTE可能性低的患者。

三、VTE的临床可能性评估

表二：DVT的Wells评分

若Wells评分2分，可能是DVT

表三：PE的Wells评分

注：原始版，若Wells评分4分，可能是PE

简化版，若Wells评分1分，可能是PE

表四：PE的改良Geneva评分

注：原始版，若改良Geneva评分10分，可能是PE

简化版，若改良Geneva评分4分，可能是PE

四：VTE的临床诊断流程

根据评分结果，有需要的患者再结合D二聚体的检查结果，排除部分不需要行影像学检查的患者。最后通过影像学检查来确认DVT或PE的诊断。

图四：临床决策流程

评分：上文提到的Wells或改良Geneva评分；CTPA：肺动脉CT；怀疑VTE的患者中D二聚体的异常标准：DVTμg/L;PEμg/L；或在大于50岁的人群中根据年龄修正D二聚体的异常标准PE年龄*10μg/L。

诊断出VTE后该如何处理呢？需要考虑哪些问题？请见后文

参考文献：

Deepveinthrombosisandpulmonaryembolism.Lancet.Dec17;():-.doi:10./S-(16)-1.EpubJun30.

AntithrombotictherapyforVTEdisease:PreventionofVTEinOrthopedicSurgeryPatients（AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:ACCPGuidelines）Chest.Feb;(2Suppl):eS-eS.doi:10./chest.11-.

Pulmonaryembolismanddeepveinthrombosis.Lancet.May12;():-46.doi:10./S-(11)-1.EpubApr10.Review.

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长按







































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