会议专题报告许小毛偶然发现肺血栓栓

医院许小毛在中华医学会第八届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议暨第六届国际肺循环研讨会上的发言稿。

讲题为：偶然发现肺血栓栓塞症的处理；来自真实世界研究的结论

肺栓塞发病率及病死率高，但异质性大，临床表现从完全没有症状到猝死都有可能。除出现较明确症状和被临床及时认知发现的肺栓塞之外（suspectedpulmonaryembolism，SPE），存在很多不典型及无症状的肺栓塞，随着多排螺旋CT的普及和其技术的不断进步，一部分“隐匿的”肺栓塞往往在患者进行肿瘤评估、复查或其他目的进行的胸部增强CT（CECT）检查时被发现。

在国外的文献中，诸如unsuspected、incidental、asymptomatic、silent以及occult等词单独或结合用来形容此种肺栓塞，特指因其他目的进行CT检查而意外发现的肺栓塞，本文将其定名为“意外检出肺栓塞”（IncidentalPulmonaryEmoblism，IPE）。IPE的发现给临床处置带来了新的难题。

IPE的特征包括：

（1）患者接受检查时临床未怀疑为肺栓塞；（2）患者接受检查的目的与肺栓塞无关；（3）检查后确诊或高度怀疑肺栓塞。所以除CECT之外，通过冠状动脉CT成像（CCTA）、腹部CT、超声心动、PET/CT、心肌灌注显像以及支气管超声内镜检查等意外发现的肺栓塞也属于该范畴。

流行病学

最早关于IPE的流行病学资料见于年的一项研究，在进行常规CECT检查的名患者中意外发现12名（1.5%）患者存在PE，其中10名（83%）都是肿瘤患者，同时发现IPE门诊患者中患病率为5%（8/），住院患者中为0.6%（4/）。年F.Dentali等对12篇相关文献的汇总分析中，IPE的患病率在1%-5.7%，门诊患者为1.2%（40/），住院患者为4%（/）。医院对10年间进行胸部增强CT、腹部增强CT、胸部血管造影及冠状动脉CT造影检查的患者进行筛查，发现IPE患者57例，发生率为0.7‰，其中70.2%为肿瘤患者。

生物学资料和危险因素

IPE在高龄患者中发病率更高，在住院的70岁及80岁以上人群中发病率可达9.2%和16.7%。在肿瘤患者中，胃癌、肺癌、结直肠癌、淋巴瘤及病理类型为腺癌的肿瘤容易检出IPE，此外IPE也更容易出现在TMN分期较高、PS评分2、近期手术、正在接受放化疗治疗、深静脉置管和既往存在VTE病史的肿瘤患者中。一项研究显示，在34名IPE的肿瘤患者中，77%的患者TMN分期为IV期，79%的患者接受化疗或放疗治疗。而与SPE的患者相比较，高龄、低体重指数、频繁的化疗及制动史在IPE患者中更为显著。

临床表现

虽然一些研究入组的是完全没有症状的患者，但IPE并非意味着一定没有症状。事实上可能有近一半以上的患者存在乏力、咳嗽等不典型症状，但往往因肿瘤等基础病因所掩盖；并且这些症状可能影响IPE患者的整体生存率。

影像学特点

IPE更常累及段及以下肺动脉，并常常被漏诊。在年Donadini等进行的汇总研究中，肿瘤患者IPE的受累部位涵盖了肺动脉主干、叶肺动脉、段及以下肺动脉，以受累最近端的肺动脉区分，其比例分别为3%-31.6%，20%-37%，21-60%。年Ritchie等在28名IPE患者中发现64.3%为段及亚段肺栓塞，并且32.1%的IPE在首次阅片时被漏诊。在另一项研究显示，69%的IPE患者在首次阅片时被漏诊。

治疗及预后

IPE的自然病程与其基础疾病密切相关。在肿瘤患者中，有症状的VTE是预后不良的明确的危险因素。而IPE是否会增加患者的患病率及死亡率目前缺乏足够的证据，但大多数（81.3%-%）的IPE还是给予了抗凝治疗。在年Sun等对名肺癌患者进行回顾性研究发现，而未接受抗凝治疗的IPE的死亡率是接受抗凝治疗者的4.1倍。

年第9版美国胸科医师协会（ACCP）的抗栓指南对IPE的建议是和有症状的肺栓塞一样予以立即和长期的抗凝治疗。而年欧洲心脏病协会（ESC）建议对IPE中肿瘤合并近端血栓进行抗凝。