心基础急性肺栓塞的溶栓时机选择指南

来源：心血管

（一）病史摘要及诊断：

患者老年男性（74岁），反复反复活动后喘憋1月。步行米即有喘憋发作，可伴出汗，静坐休息10余分钟后方可缓解，入院前1周加重明显。既往高血压10余年，血压最高/mmHg。10年前冠脉造影未见明显狭窄。

入院查体：肥胖，体重88Kg，血压/80mmHg，心率80次/分，心、肺未见阳性体征，双下肢无明显水肿，双侧对称。

入院心电图(图1)：窦性心律，心率80次/分，Ⅱ、Ⅲ导联可疑病理性Q波，V4-V6导联ST段压低0.1mV。

图1

入院后急查：血气分析：PH7.，PCO.3mmHg，PO.1mmHg，SPO.7％

凝血功能：D-二聚体3.mg/L

心肌酶：TNT0.ng/mL，CK-MB4.29ng/mL

NT-pro-BNPng/L

高度怀疑肺栓塞，加用低分子肝素抗凝治疗。

拟进一步行CT肺动脉造影，检查室患者再次发作喘憋，血压下降至95/60mmHg，心率增快至次/分左右，无法进一步行CT肺动脉造影检查，转回病房抢救，面罩吸氧下复查血气分析示PH7.，PCO.4mmHg，PO.7mmHg，SPO.8％。

（二）诊断思路及流程：

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南()结合我国实际情况，参照国际经验，推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，即首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断；对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小，建议使用高敏法检测D-二聚体，阴性可排除急性肺栓塞，从而减少不必要的影像学检查和辐射。

1.临床可能性评估：中国急性肺栓塞诊断与治疗指南()指出常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。患者74岁女性，既往高血压病史，临床表现活动后喘憋，入院查体未见明显异常。Wells评分及Geneva评分均为2分，为低危患者。

进一步血气分析提示低氧、低二氧化碳，D-二聚体明显升高，心电图可见Q波及ST段压低表现。高度怀疑肺栓塞可能。但随后出现喘憋血流动力学不稳定，无法进一步行CT肺动脉造影。

2．初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。该患者血压下降至95/60mmHg，危险评估为高危。

3.指南指出：伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE，随时危及生命，医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。其流程如下：

患者无法进一步行CT肺动脉造影，行床旁超声提示右心扩大(图2右室内径48mm，右房内径42mm)

图2

（三）治疗：

1.紧急溶栓：中国急性肺栓塞诊断与治疗指南()明确提出对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。该患者有心扩大，右心室运动普遍减低，确认无禁忌症后，立即启动溶栓再灌注治疗。考虑患者体重较大，给予rt-PA10mg静推5min，90mg持续静脉滴注2h。溶栓2小时后患者喘憋好转，血压逐渐上升至/65mmHg，心率逐渐降至80次/分。次日完善CT肺动脉造影(图3)。

图3

2.序贯治疗：考虑患者检测INR困难，首选达比加群治疗，但国内达比加群剂量0.11g，患者体重大，存在剂量不足可能。次日给予低分子肝素+华法林过渡，INR达标后院外长期华法林口服治疗。2天后复查心脏彩超右心功能完全恢复(图4)

图4