人工髋膝关节置换术后深静脉血栓诊治的研

本文原载于《中华骨科杂志》年第11期

人工髋、膝关节置换是临床上治疗晚期骨关节炎、类风湿关节炎及各种原因引起髋、膝关节终末期病变等关节疾患的有效方法。目前人工髋、膝关节置换术的手术技术和假体设计已经较为成熟，但是术中及术后的相关并发症仍使得该手术不能完全达到其预期效果，其中下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是此类手术后常见的并发症之一。血液在深静脉内异常凝结形成栓塞导致静脉回流障碍引发深静脉血栓，血栓从深静脉脱落后可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。DVT和PE在形成过程、发病机制及治疗均颇为相似，是同一疾病的两种不同类型，属于同一疾病病程的两个不同阶段[1]，DVT和PE总称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。髋、膝关节置换术后发生DVT的临床表现较为隐匿，往往被忽视或不易察觉，临床上早期诊断较困难。当发现有DVT存在时，有可能已经发展为PE，直接导致患者残疾甚至死亡。目前临床上虽然诊断手段日益增多，但仍旧缺乏一些早期准确、有效的诊断方法。在临床治疗方面，尽管目前文献报道某些药物预防措施可以有效降低DVT的发生，但是其最佳预防策略仍未统一。抗血栓药物的不适当使用又往往会增加出血风险，需引起足够的重视。同时，虽然目前存在很多DVT的防治指南[2,3]，但是各个指南对DVT抗凝药物的选择和使用时机，以及治疗方式的选择均缺少权威的证据支持和指导，使得临床医生对这些防治药物难以抉择。因此，寻求一些简单、准确、有效的诊断方法和治疗方式是骨科医生急需解决的问题。

一、人工髋、膝关节置换术后DVT发生率、发生部位、发生机制及高危人群

据文献报道若不采取任何措施予以预防和干预，髋、膝关节置换手术后下肢DVT发生率为18.1%~40%，致死性PE发生率为0.2%~5%，在国外的文献报道中髋、膝关节置换术后发生DVT的发生率甚至达到40%~60%[4,5]。DVT在术后第1天即可发生，其高发期为手术后19d之内[6]，手术后30d高危人群DVT的发生率仍有1.18%[7]，因此，术后长时间使用有效的抗凝药物十分必要。就整个接受关节置换术的群体而言，人工全髋关节置换和人工全膝关节置换患者术后发生DVT的概率可能存在着差异。人工全髋关节置换术后DVT高风险人群约占12%，中等风险人群约占84%，低风险人群约占4%[8]。而Migita等[9]观察例TKA患者，例未行药物预防，以术后第10天作为观察时间点的DVT发生率为24.3%。

根据下肢DVT形成的部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。中央型DVT（髂-股静脉血栓形成，亦称近端DVT）是指包括腘静脉及以上的血栓。周围型DVT是指腘静脉以下的血栓（亦称远端DVT），包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉。混合型DVT即周围型和中央型DVT同时存在。有文献报道混合性DVT患病率最高，占整个群体的42.4%，单纯腘静脉占13.6%、小腿深静脉12.1%，高位孤立性血栓—股静脉占9.1%、髂静脉最少仅占3.8%[10]。右下肢血栓明显少于左下肢，但是一旦形成血栓后发生PE的概率要多于左下肢。同时，Ansell等[11]报告髋、膝关节置换术后肢体近端DVT的发生率与PE的发生率有明显的联系，也就是说中央型血栓容易形成PE，远端DVT可能会导致患者发生近端DVT。因此，无论是周围型或中央型，均位于下肢的一个局段，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，累及整个肢体，发展为全程广泛性血栓病变，最终引发PE导致患者残疾或死亡。

现有的研究表明DVT的发生机制主要有三个方面：静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态[12]。①静脉血流淤滞：骨折、软组织损伤、失血，术中体位及麻醉均易导致静脉淤滞；②静脉内膜损伤：在全髋或全膝关节置换的手术过程中过度屈伸髋、膝关节、牵拉挤压软组织，均可导致静脉内膜的损伤，继发形成凝血块；③血液高凝状态：创伤和髋、膝关节置换术后抗凝因子的改变、纤溶系统的异常均促使静脉内血栓形成。DVT形成后血管内血栓脱落沿血液回流，经右心系统进入肺动脉，引起PE。

目前，临床上公认的髋、膝关节置换术后容易发生DVT的高危因素主要包括[13]：髋部骨折、恶性肿瘤、既往有DVT病史、使用雌激素抑制剂、口服避孕药和激素替代疗法、美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiology,ASA）≥3级，其次还包括肥胖、抗磷脂抗体综合征、活动受限（包括截肢）、中风及高龄。

髋、膝关节置换术后下肢DVT较高的发生率，给患者造成巨大的身体摧残和经济压力，给骨科医务工作者带来了较大的精神压力，因此，术后早期诊断、合理有效的治疗DVT已成为骨科医生围手术期治疗最为重要的部分[14]。

二、DVT的诊断

DVT不能单纯依靠临床表现来诊断，因为大约有50％的患者缺乏临床症状[15]，所以仅凭临床症状和体征进行诊断并不可靠，存在很大的主观感觉和误差。目前临床上DVT的诊断更主要的是依靠辅助检查来完成[16]。

（一）DVT的临床表现

DVT分为有症状型和无症状型，有症状型DVT比较典型的临床表现为下肢肿胀、皮肤青紫、局部深处触痛、浅表静脉显露或曲张及足背屈曲性疼痛。DVT发展最严重的临床表现即PE，死亡率高达9%~50%[16]，绝大多数死亡病例是几分钟至几小时内死亡的。有症状型DVT多见于术后、外伤、癌症晚期、昏迷和长期卧床的患者[17]。

（二）DVT的辅助检查

DVT的诊断主要是通过影像学筛查、D-二聚体测定血液高凝状态和血液流变学进行诊断。

1．静脉造影为诊断DVT的金标准[18]，其原理是在患肢静脉内注射血管造影剂，然后在X线下扫描，当出现血管闭塞或中断、充盈缺损等一系列影像学表现时即可诊断为DVT。但由于是有创检查，而且费用昂贵、操作繁琐，副作用较大，不易被患者接受。

2．彩色多普勒超声血流探测，在诊断下肢DVT方面具有无创、可重复性强、安全、快捷、价廉、患者依从性高且准确率高、仪器可在床旁或急诊室进行检查等特点，是目前临床上运用最为广泛的诊断方法。就现有的研究表明，其诊断DVT的敏感性为80%，特异性为98%，准确性为97%，其阳性预测值为67%，阴性预测值为99%。因此，针对下肢DVT患者，临床选择彩色多普勒超声进行诊断能够获得确切诊断效果，为患者的临床治疗提供较为可靠的诊断依据[19]。

3．加压超声成像：作用原理是将探头压迫患肢的静脉血管，当出现静脉不能被压迫或血管腔内无血流信号，则为DVT特定征像，即可诊断为DVT。其优点为准确率高，属无创检查，且费用相对较低，但其缺点是对于腓静脉等小静脉（即周围型血栓）或无症状型DVT诊断的阳性率较低[20]。

4．D-二聚体检测：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，血栓形成前和形成后血清中D-二聚体水平均会升高，所以动态监测髋、膝关节置换术后患者血清D-二聚体浓度能够前瞻性预测DVT的发生[21]。D-二聚体是血栓形成的敏感标志物，且检测方法简单、价格低廉，被广泛用于DVT的筛查。其假阳性率高、特异性低，但阴性预测值极高，阴性可排除DVT。相关的研究仍显不足，尚需要大量客观、严谨的临床研究提供更多的可靠数据以获得切实可行的D-二聚体界值调整方案，从而提高DVT的诊断水平。

5．血液流变学检测：采用标准黏度油标定血流变检测仪，主要指标包括全血黏度、血浆黏度、红细胞比积、红细胞聚集系数、刚性指数、红细胞变形指数和红细胞电泳时间。这些指标的改变不仅可用于DVT的早期诊断，且如何降低全血及血清黏度，减少红细胞聚集，降低红细胞刚性，改善红细胞变应性从而改善血液循环及血液的高黏、高凝及高聚状态，也是对DVT治疗的一个方向。因此，血液流变学改变是DVT的重要高危因素之一，静脉血液黏稠度增加，血流速度减慢均可导致关节置换患者DVT发生风险的进一步增加，而血液流变学指标的改善对于预防DVT具有重要意义[22]。诊断标准：①恒定的充盈缺损；②正常充盈的静脉突然中断；③静脉主干不显影；④侧枝循环的建立。

除了上述辅助检查以外，还有放射性同位素检查、阻抗体积描记测定等，均有助于DVT的诊断，但其诊断效果需进一步验证。

此外，对于存在DVT的患者，一旦出现突发性呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、低氧血症，不明原因的急性右心衰竭或休克，肺动脉瓣区收缩期杂音、P2音亢进，应高度怀疑PE可能。肺动脉造影是PE最终诊断的金标准，准确率为95%，但患者处于紧急状态下不易行此项检查；所以螺旋CT肺动脉造影（







































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