DVT腹部外科围手术期下肢深静脉血栓
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是由于血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤等因素所致的血液在静脉内不正常的凝结而引起的下肢深静脉回流障碍性疾病，是腹部外科手术最常见的并发症之一。
作者：吴丹明等
来源：中国实用外科杂志
下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是由于血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤等因素所致的血液在静脉内不正常的凝结而引起的下肢深静脉回流障碍性疾病，是腹部外科手术最常见的并发症之一。
下肢深静脉血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重影响病人生活质量甚至导致死亡。因此，做好腹部外科手术围手术期的下肢深静脉血栓的防治十分重要。
1、腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的原因及危险因素
Virchow的血栓形成三要素包括静脉淤滞、血液高凝状态和血管内膜的损伤。这三种因素均可发生在腹部外科手术后的病人身上。因此，这些病人的VTE的发生率高出普通人倍。生理条件下，人体的出、凝血系统和抗凝、纤溶系统处于动态平衡状态，任何一个系统出现问题，都会造成出血或血栓形成。
1、腹部外科手术创伤导致机体产生应激反应，促使血液循环中凝血因子增加、凝血抑制物减少及纤溶活性降低，从而导致血液的高凝状态；
2、术中术后止血药物的应用可直接激活内外源性凝血系统，促使纤维蛋白生成，加重血液高凝状态；
3、同时术中的失血、渗液导致机体体液丢失，血液浓缩，使得血小板反应性黏附聚集，增加了局部促凝物质浓度，进一步导致血液的高凝状态。
4、腹部手术时间较长，创伤大，可导致肠管麻痹、扩张，术中及术后腹胀，从而导致血管受压，血流淤滞；
5、麻醉状态下下肢肌肉松弛，收缩功能受限，肌泵作用消失，周围血管扩张，导致血流速度减慢；
6、术后病人因疼痛等原因卧床，活动受限，均可导致血液淤滞，促进下肢DVT的发生。
7、腹部手术操作可导致血管内膜损伤，内膜下胶原暴露，激活凝血途径。最终在以上3种因素作用下导致下肢DVT形成。
腹部外科手术病人发生下肢DVT的危险因素来自于病人本身及手术。例如发生下肢DVT风险相对较低的手术包括腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等。开放手术发生下肢DVT的风险较高，而肿瘤病人的开放手术的风险最高。病人自身的因素也决定了围手术期下肢DVT的风险，这些因素包括年龄、既往DVT病史、是否为肿瘤病人、麻醉时间、卧床时间、住院时间等。也有一些观点认为下肢DVT的独立危险因素是腹部外科手术并发症，包括尿路感染、急性肾功能不全、术后输血、围手术期心肌梗死以及肺炎。
VTE危险因素分层很重要，须考虑病人自身和手术两方面因素。现有的几个危险因素分层模型都有其局限性。美国胸科医师学会抗栓指南（第9版）（ACCP9）推荐的Caprini评分系统是一个广泛使用的评估VTE风险因素的模型，该模型评分如下：
1、Caprini评分1分：年龄41~60岁；小手术；BMI＞25；下肢肿胀；静脉曲张；妊娠或产后；不明原因或反复流产史；口服避孕药或激素替代治疗；脓毒血症（＜1个月）；严重肺病，包括肺炎（＜1个月）；肺功能异常；急性心肌梗死；充血性心衰（＜1个月）；炎性肠病史；卧床病人。
2、Caprini评分2分：年龄61~74岁；关节镜手术；大型开放手术（＞45min）；恶性疾病；限制离床活动（＞72h）；石膏固定；中心静脉置管。
3、Caprini评分3分：年龄≥75岁；VTE病史；莱顿第五因子；凝血酶原A；狼疮抗凝物；抗心磷脂抗体；高同型半胱氨酸血症；肝素诱导的血小板减少症（HIT）；其他先天性或获得性血栓形成倾向。
4、Caprini评分5分：卒中（＜1个月）；择期关节置换术；髋关节、骨盆或下肢骨折；急性脊髓损伤（＜1个月）。
该模型是将不同的危险因素评分相加来判断发生VTE的风险大小，分为极低风险（0～1分）、低风险（2分）、中等风险（3～4分）和高风险（≥5分）。经过一项大型回顾性研究验证，Caprini评分模型对于评估腹部外科围手术期VTE风险的偏倚较低，且可以通过其预测未进行血栓预防时VTE的发生率。
2、腹部外科围手术期的止血与抗凝
出血亦是腹部外科的术后常见并发症。腹部外科手术由于手术创面较大、创面感染或血管结扎线结脱落等原因，导致存在不同程度的出血风险。另外，也有人认为，中等及以上程度的外科手术病人，由于手术创伤，病人会出现不同程度的凝血功能障碍，导致出血的发生，尤其是在肝功能不良的病人中。
出于对出血的担心，很多医生在腹部外科术后常规应用止血药物来预防或减少其发生。止血药物可以直接作用于内、外源性凝血系统，促使纤维蛋白生成，减少出血量，但止血药物亦会加重术后本已存在的血液高凝状态，导致发生下肢DVT的可能性增加。有研究显示，没有接受抗凝预防措施的腹部手术病人中，DVT的发生率达15.8%～24.3%。而对于部分病人，术后常规抗凝会导致发生出血性并发症的风险增加，引起严重后果。因此，如何平衡腹部外科术后止血与抗凝的关系至关重要。
目前，关于腹部外科术后应用预防血栓药物导致出血的危险因素的研究很少。有几项研究提出了胃癌术后、胰十二指肠切除术后、部分肝切除术后以及复合腹部外科手术术后出血的危险因素。一项Meta分析证实，应用低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）预防腹部外科术后血栓导致大出血的危险是1.2%。另外一项Meta分析报道，应用小剂量普通肝素（low-doseunfractionatedheparin，LDUH）或LMWH预防腹部外科术后血栓导致术区血肿或出血而须再次手术治疗的平均危险分别是0.8%和0.7%。腹部外科手术围手术期血栓的预防须个体化，综合考虑病人术后出血和血栓的危险程度，做到收益-危险比最大。
3、腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防
对于腹部外科手术病人选择最佳血栓预防方案时，应考虑VTE发生的风险及出血并发症，对每个个体充分权衡利弊。ACCP9推荐对腹部外科手术病人进行VTE危险分层，并提供LMWH、LDUH或机械预防等相应的方案。
1、对于VTE发生风险极低的腹部外科手术病人（0.5%；Caprini评分0），推荐早期活动，而不需特定的药物或机械预防措施。
2、对于VTE发生风险低的腹部外科手术病人（1.5%；Caprini评分1～2），推荐进行机械预防，最好是间歇气压治疗（intermittentpneumatic璐靛窞鏈�濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄?鍖椾含閭ｆ湁娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄?
健康热线：