杂志妊娠合并脑血管栓塞的诊断与处理

妊娠合并脑血管栓塞的诊断与处理颜建英张勤建作者单位：福州，福建省妇幼保健院产科本文版权所有，欢迎分享；如需转载，请注明出处，谢谢！妊娠合并脑血管栓塞为妊娠期及产褥期少见的合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。由于发病急、病情危重，应引起临床医生的高度重视，早识别、早诊断、早治疗是改善预后的关键。这里就妊娠合并脑血管栓塞的诊断与处理阐述如下。一、脑血管栓塞的概念及分类脑血管栓塞（cerebrovascularinfarcts,CVI）是指各种原因导致脑动脉或静脉血管腔闭塞，脑局部血液循环障碍，继而出现相应神经功能缺损的综合征。若症状持续时间＞24h称“脑卒中”。其病理表现为缺血性脑卒中（ischemicstroke,IS），包括脑栓塞和脑血栓形成（cerebralvenousthrombosis,CVT）。（一）脑栓塞脑栓塞指各种栓子（如心脏内附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、羊水或空气等）随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑卒中的15%~20%。按栓子的来源可分为心源性、非心源性和来源不明脑栓塞，其中心源性脑栓塞占60%~75%。常见心脏疾病有心房颤动、心瓣膜病、感染性心内膜炎等；非心源性脑栓塞是指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内动脉造成脑栓塞，常见栓子包括动脉粥样硬化斑块脱落形成的栓子、脂肪滴、空气、肿瘤细胞，少见的有寄生虫卵及异物等。（二）脑血栓形成脑血栓形成是各种原因导致的血管壁病变基础上，脑血管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。发生于静脉者又称颅内静脉系统血栓形成，是由多种原因导致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。本组疾病病因复杂，发病形式多样，临床表现无特异性，诊断困难，容易漏诊、误诊。二、流行病学与危险因素（一）流行病学James等[1]研究表明15~44岁的非妊娠妇女脑血管栓塞发病率为10.7/10万，而妊娠妇女的发病率为34.2/10万，升高超过3倍。Kuklina等[2]分析了年至年产科住院患者的临床资料，结果显示妊娠合并脑血管栓塞的发病率很低，但明显高于非孕妇，以产褥期最明显。由于样本量、实验设计和入组标准等不同，不同研究的发病率存在很大差异4.3/10万~/10万不等。美国一项大型病案调查显示，其发病率为13.1/10万~29.1/10万[3]。不同妊娠时期脑血管栓塞的发病风险存在差异，妊娠晚期发生的风险要高于妊娠早、中期，以产后一周内达高峰[4]。Khan等[5]研究分析了亚洲名妊娠合并脑血管栓塞患者，结果显示58.2%患者发生于产后，49.1%为CVT，并认为产后脑血管栓塞中静脉栓塞多于动脉栓塞。因此，妊娠期合并CVT或脑栓塞的发病率与地区及妊娠时期有关，发展中国家及产后CVT的发病率较脑栓塞高。（二）危险因素1.生理因素：首先，妊娠期由于体内激素水平、凝血及血流动力学等发生适应性改变，促凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ生成增加，纤溶酶活性减低，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短，形成生理性高凝状态。其次，增大的子宫使子宫血流减慢，分娩及剖宫产过程中血管内膜损伤也易导致血栓的形成。一项（包括名妇女）流行病学调查研究显示，孕产次数与妊娠合并脑血管栓塞的风险成正比[6]。剖宫产患者脑血管栓塞的发病率可增高3~12倍以上[7]。2.病理因素：产褥期感染、产后长时间卧床及一些妊娠并发症，如子痫前期、子痫、羊水过多等均可增加妊娠合并脑血管栓塞的风险[8]。除了上述与妊娠状态相关的危险因素外，Khan等[5]认为危险因素还包括高龄（35岁）、肥胖、口服避孕药，具有高同型半胱氨酸血症、高血压、糖尿病、心脏瓣膜病和短暂性脑缺血发作病史，以及抗心磷脂综合征、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子Ⅴ基因Leiden突变、凝血酶原基因G20A突变等所致的易栓症患者。此外，需要注意的是偏头痛与妊娠合并脑血管栓塞呈强相关。Bushnell等[9]研究显示，妊娠期偏头痛患者发生脑血管栓塞的风险增加17倍。三、临床表现妊娠合并脑血管栓塞的临床表现形式多样，根据疾病种类和累及血管的不同可呈急性、亚急性和慢性表现，主要有以下4大症状：颅内高压、局灶性神经体征、癫痫发作和意识改变[10]。（一）颅内高压表现颅内高压最常见症状为头痛、恶心和呕吐，有时可有复视和强迫头位；阳性神经体征有意识障碍、瞳孔改变、视乳头水肿和颈项抵抗等；生命体征改变包括血压增高、心率减慢、呼吸减慢或呼吸模式改变。1.头痛：一种非特异却最常见的症状，CVT患者多于脑栓塞患者，90%~95%CVT患者存在头痛，且80%患者为首发症状。头痛表现形式多种多样，可呈搏动性、丛集性、电击样、紧张型等。一项对95例产后严重头痛患者的研究结果为：39%为紧张型头痛，24%合并有子痫前期或子痫，19%为腰麻后头痛，11%为原发性偏头痛[11]。若头痛症状加剧或疼痛性质改变，应考虑是否存在继发因素[12]。此外，应重视突发的剧烈头痛（如电击样头痛），需进一步检查，以排除颅内疾病[13]。2.神经系统阳性体征：疾病初期出现意识障碍，表现嗜睡、反应迟钝，严重者可表现昏睡、昏迷伴瞳孔散大、对光反射消失、脑疝、去脑强直，以及颈项抵抗、视乳头水肿等。3.生命体征改变：又称为库欣反应，当颅内压急剧升高时，患者出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等变化。（二）局灶性神经系统症状表现局灶的运动、感觉及视觉障碍，多伴有先兆偏头痛的前驱症状[14]。视觉症状可表现为眼睛疼痛、突眼、复视、偏盲和失明等，通常于20~30min内逐渐加重或消失[15]。运动及感觉障碍多见于脑栓塞患者，临床表现取决于栓塞血管及阻塞的位置，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损，如偏瘫、偏身感觉异常、偏盲、失语、共济失调等。大约30%脑栓塞患者为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。约44%CVT患者也可出现局灶性神经症状，临床表现因累及不同静脉窦而异，表现为眼球运动障碍、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等[16]。（三）癫痫发作癫痫发作常表现为肢体麻木、抽搐，精神恍惚，意识障碍，以及瞳孔散大、大小便失禁等自主神经功能的改变。妊娠及产后的癫痫发作可分以下3种情况：（1）最常见的是癫痫患者疾病发作；（2）为妊娠期间新发但与妊娠本身无关的癫痫发作，如低血糖或脑肿瘤引起；（3）为妊娠期间新发的与妊娠状态有关的癫痫发作，如子痫、脑出血、CVT、可逆性脑血管收缩综合征、可逆性后部脑病综合征等[17]。可逆性后部脑病综合征患者，表现为突然癫痫发作，常无前驱症状；而CVT患者癫痫发作通常较迟发生，一般紧随头痛症状出现；而可逆性脑血管收缩综合征患者较少发生癫痫[18]。故妊娠期癫痫发作时要警惕CVT可能。（四）意识改变脑血管栓塞疾病初期意识障碍可出现谵妄、嗜睡、反应迟钝，严重者可出现昏睡、昏迷。Uzar等[19]研究显示脑静脉窦血栓形成患者中有25.5%有意识改变，且其可增加CVT死亡率。董国平[20]研究显示缺血性脑卒中患者出现意识障碍占21.95%，静态发病6h后出现意识障碍者占81.82%。四、诊断妊娠合并脑血管栓塞缺乏特异的临床表现，单纯依靠临床表现诊断困难。妊娠期或产褥期患者突然出现无法解释的头痛、局灶性神经症状、癫痫发作和意识障碍等神经系统症状时要考虑脑部疾病，其中影像学检查是重要的辅助诊断手段。（一）实验室检查1.凝血功能检查：凝血功能和脑脊液检查诊断脑血管栓塞具有一定临床意义，但是敏感度和特异度均较低，确诊需要结合影像学检查。结合临床表现，D-二聚体的升高对诊断CVT具有提示意义，其假阳性率为9%，假阴性率为24%[8]。Khan等[5]研究显示，妊娠合并静脉栓塞患者凝血功能异常者多见，而动脉栓塞患者则较少，发生率分别为87%和13%。2.脑脊液检查：脑脊液检查主要表现为颅内压增高，早期常规和生化检查结果一般正常，中后期可出现脑脊液蛋白轻中度增高，若发现红细胞则提示有出血。（二）影像学检查常用影像检查有CT、磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）、磁共振静脉血管成像（magneticresonancevenography,MRV）、磁共振动脉血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）、数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA)、CT血管造影（







































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