胸痛中心心肺复苏联盟120急救中心共议如

“胸痛中心开启了院外院内行业和学术的联合融合，更主要的是推动了行业和学术的发展创新。”这是中国医学救援协会李宗浩会长，在年9月10日召开的中国医学救援协会年会心血管急救分会论坛上致辞时，对胸痛中心建设的评价，李宗浩会长说：胸痛中心急救体系的建立，重点在院外，若没有院外的规范运作、整体能力的提高，以及紧密的合作和配合，很难打通院外院内无缝衔接的瓶颈。在该论坛上举行的“一包药”项目回顾、颁奖和启动仪式中，中国红十字基金会秘书长助理兼救助救护部部长周魁庆先生在发言中谈到：若要缩短总缺血时间，院前包括患者是突破的关键，我们在急救环节做了大量工作，希望在院前急救方面能尽早把我们的“一包药”送到患者的身边。截止今年9月1日，我们与34个城市的急救中心签约了捐助协议，开通了医院，累计救助急性心梗患者达到了万多人。我们配合专业医疗机构，为急性心梗患者提供最完整最全面的保障。

为什么专家和相关机构都如此重视院前急救？现阶段做好院前急救的要点和难点在哪里？《门诊》杂医院方唯一教授、中国心肺复苏联盟执行主席、北京大学医学部公共卫生学院郑志杰教授、北京急救中心副主任刘红梅教授，就以上话题进行了一场“三人谈”形式的深度讨论。

INTERVIEW

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《门诊》：我国的胸痛中心建设目前已取得阶段性成果；下一阶段可能面临在医改大背景下，胸痛中心如何与医联体建设相结合、如何更好地做到院前急救与院内通道的无缝衔接、如何通过心肺复苏联盟的运作实现急救体系的进一步完善等课题，对此您有怎样的思考？

方唯一教授

胸痛中心与医联体如何结合，是胸痛中心建设中应该面对和考虑的重要课题。现在很多省市地区胸痛中心专科医联体的建立，是胸痛中心与医联体结合的最好实践。一方面，胸痛中心专科医联体的建立符合医改大背景和我国城乡二元结构的国情，另一方面，胸痛中心专科医联体覆盖医院，在提高急危重症心血管患者的救治效率上起到了积极的推动作用。其实，在我们最初设计胸痛中心建设方案的时候，已充分考虑到，医院对接，尤其是基层版胸痛中心医院对接，以形成有效的区域急救网络。中国大多数地区是医疗不发达的农村乡镇，患者一般缺少胸痛方面的专业知识，通常也不会呼叫，甚至自医院就诊。因此，首次医疗接医院，所以，我们要求基层胸医院对接，并形成网络急救体系。在此过程中，首先要资源下沉，医院进行培训指导，包括如何完成基本的生命体征检查，如何对出现危险症状的患者进行心肺复苏等。同时，要求实现分级诊疗，该溶栓的溶栓，该转诊的转诊，或在转院途中溶栓等。

关于院前急救与院内通道的无缝衔接，我们希望在所有的医院救治时，必须完成必要的生命体征检查，尤其是心电图检查，如果确诊是ST段抬高心肌梗死，就可以一键启动，告诉胸痛中心具体情况。同时，无论是在救医院，马上给患者服用事先准备好的“一包药”，为下一步的PCI做好准备。接到通知的胸痛中心，则应该立刻启动急救程序，以便尽快将患者送进导管室。整个流程中，医院或救护车尽可能做好院前诊断，尽可能提高直接送入导管室的比例；这个比例应该是多少呢？医院达到30%，如果达到50%或60%是最为理想的。

《门诊》：根据ESC版STEMI指南的更新，在救护车上通过ECG确诊患者症状时，就是首次治疗接触时间，即“90分钟”的开始，这是否意味着院前急救的压力比过去更大了？院前急救中ECG判断、包括“一包药”及心肺复苏在内的院前救治、与PCI医生的准确沟通、胸痛中心的选择等环节是否需要进一步加强或调整？

方唯一教授

ESC新版STEMI指南的更新，明确提出了首次医疗接触时间概念，将D2B和院前急救时间作为一个整体来考量，若以这样一个理念或标准来衡量我们的胸痛中心急救体系，自然会有不小的压力。总缺血时间包含了院内和院前两个部分，现在，中国只要申医院，D2B时间都能控制在90分钟以内，所以，再要将急救时间进一步缩短，意义已经不大，而患者出现症状到首次医疗接触的时间却有很大的缩短空间；很多患者因对胸痛症状缺乏正确的认知和判断，往往导致首次医疗接触时间的延长。另外，很多城市转入病人的比例20%都达不到，且在患者的救治方面专业性也不够，这样也影响到了首次医疗接触时间。所以，我们必须把院内急救扩展到院外。首先要在政府部门及相关政策的支持下，把院外所有与胸痛急救相关的公众教育、医院、急救体系等板块整合起来，包括对社区易发人群、高发人群的调研，让他们知晓胸痛的危害及在不同情况下如何与医疗机构联系，也包括院前区域化急救模式的建立。其次，医院的设备、知识、能力都要在整体上有进一步的更新和提升，特别是要确保心电图及其他生命体征的监测信息，能准确传到胸痛中心，做到“患者未到、信息先到”。这样我们才有可能实现真正意义上总体缩短缺血的时间。

郑志杰教授

我们的急救体系还在建设过程中，客观上存在差距，新指南提出的新要求、新目标对我们的整个体系都会有压力。现在总缺血时间的控制难点不在院内，而在院外急救体系的完善。相比欧美国家，中国患者及时呼叫救护车比率较低，心肌梗塞病人由救护车转运的不到20%。主要还是知识和理念上的差距，美国患者一般都理解胸痛的危害，知道为什么应该叫救护车，中国患者普遍不知道胸痛是怎么回事，而且觉得救护车到家门口，惊动很多邻居，好像出了什么大事，好像很没有面子，所以会医院，耽误了很多宝贵的治疗时间，这是延误的主要原因，也是公共卫生工作的缺失。中国胸痛中心、中国心肺复苏联盟、全球心脏急救计划等就是希望架起公共卫生、社区卫生、医院的桥梁，无缝对接，构建区域化急救救治体系。

刘红梅教授

ESC新版指南将首次医疗接触时间作为90分钟开始的时间，是作为一种医学规范明确提出来的。英美模式包括我国香港、澳门地区都是用救护员在院前进行医疗急救工作，指南更新后，FMC-to-B时间与D2B时间，没有很大的变化。而中国大陆救护车上配的是医生，FMC-to-B时间与D2B时间明显不一样，上移到了救护车上，所以说没有一点压力也是不现实的。在葛院士和霍教授的带领下，院内救治流程已在不断地完善改进，现在是考虑建立院前针对胸痛患者救治规范的时候了。专家们今天会议上也反复提到了，要求院前急救医生结合患者主诉、既往史、现病史，在10分钟里完成首次心电图检查，然后准确判断患者是不是急性冠脉综合征，包括院前救治、与院内的对接等等，都要更准确、更标准、更规范，整体的救治能力都要有一个提升。这是院前急救体系建设中，我们需要更加重视的课题。

《门诊》：中国心肺复苏联盟今年5月宣告成立，是推动我国全民急救进程所迈出的一大步。为此，我们很想了解目前我国急救体系建设中的短板在哪里？国外类似机构有哪些思路、方法、经验是我们可以借鉴的？在建立具有中国特点的心肺复苏联盟的过程中，最大的挑战是什么？

郑志杰教授

我国的急救系统包括急诊医学起步较晚，发展也就二三十年时间，在这期间我们的硬件发展很快，但在软件方面存在很大问题。首先，目前我们急救体系的建设及运作缺乏法律上的支撑。在美国或欧洲，救护车过来了，其他车辆必须依法避让；但在我们国内，主动避让的意识不强，甚至故意不让救护车，你也拿他没办法。急救中的心肺复苏在国外很普遍，大家都觉得救人是崇高的事，救人行为也受法律保护。第二，社会氛围需要改进，公众对急救的认识需要提升，本来治病救人是好人好事，但由于过去存在被人讹诈等不良现象，发展到大家不敢去救治。第三，需要加强针对急救人员知识、技术和能力的培养。急救工作忙、累、苦，大家不愿意去做急救工作，且工资收入也没有足够吸引力，这些原因很大程度上制约了急救体系的发展，但关键的关键是国家和各地政府需要在政策和资源上对急救医学的支持，必须把急救医疗事业纳入经济社会发展全局，把急救工作作为衡量卫生工作和群众健康水平的重要指标。在欧美国家，有很多急救志愿者，他们把救人看作是一种精神和情怀的体现，而不仅仅是一种职业。西雅图、波士顿的急救系统做得非常好，他们的患者若院外心脏骤停，生存率可达35%，美国全国的平均生存率约10%，中国患者的存活率不到百分之一。西雅图在过去三四十年里建立了一套非常完善的系统，所有的市民都知道心肺复苏的重要性，都能够主动去帮助患者做心肺复苏。这里我们看到了希望也看到了差距，欧美的先进经验对我们也是一个借鉴，心肺复苏不是联盟里几个人的事情，应该是全社会每个人的事情，需要动员和团结社会各个方面的力量，同时在技术和体制机制建设方面要不断创新，真正让中国的病人，一旦遇到急性心脏事件，存活率也能提高。

《门诊》：院前急救是胸痛中心的重要组成部分，其目标是实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。请依据北京急救中心的实际情况，谈谈实现院前急救与院内通道对接的关键点是什么？难点在哪里？应该通过哪些措施、方法予以改进？

刘红梅教授

刚才已经谈到，如何依托胸痛中心建设，把院前院内构建成一个完整的运作体系，这应该是一个关键点。另一个关键点是信息传输，所谓信息就是患者的病情，包括院前检查的一些基本的心电图、心电监护、心肌酶的情况以及其他一些生命体征的数据等，如何将这些信息，实时准确地传输到院内，是真正实现无缝衔接的关键。信息传输应该是双向的，首先，院内医生看到院前医生传输过来的信息后，可以判断患者的病情，做出进一步的措施；同时，院内医生也可以与医院的医生沟通，了解更切实的情况，并作为一种院内对院前的技术支撑，进行实时的医学指导或确认，或立即启动院内急救流程，或不再盲目走下去，不必服用“一包药”，仅做其他相关的处理。由于看了心电图也不一定能完全确诊，医院医生或上非心内科医生的描述也会有偏差，所以这种信息的双向传输尤显重要，一者可以将整个院前院内联接成一个完整的急救体系，二者可以避免急救时间的延误，或避免不必要的医疗资源浪费。

院前与院内无缝衔接的难点，其实也是信息传输。尽管院前院内各自的信息传输系统都很完备，但由于院内是信息孤岛，与院前互不相通。医院的信息系统是一个有安全等级的网络，不能随便接入，医院之间也不能完全信息对接。现在北京的卫生主管部门已经在尝试，把院前和院内的信息网打通，必要的紧急信息可以在这个通道中流转；其他一些试点城市也在探索各种各样的办法建立各种信息传输方式。因此，信息孤岛之间如何建立有效的信息互通渠道，是一个需要突破的难点。实际上，近一两年来，在没有政府主导的情况下，







































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