羊水栓塞的发病机制与临床诊治特点

引用格式：《中华围产医学杂志》,22(4):-.

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林乐毅1　冯烨２　陆芸3　杨慧霞２　胡灵群4

1上海嘉会国际医疗妇产科　；2医院妇产科　；3美国明尼苏达大学药学院　；4美国俄亥俄州立大学麻醉学系　

通信作者：胡灵群，Email：lingqun.hu

osumc.edu，--

尽管大家都认为繁衍后代是一个生理过程，妊娠和围产期出现并发症甚至死亡难以接受，可现实并非那么理想。羊水栓塞就是一种致死性的罕见产时并发症。年，Tamura等[1]讨论了羊水栓塞的组织学特征，并提供证据说明其病理生理学更像类过敏炎症反应（anaphylactoidinflammatorymechanism）。

羊水栓塞是一项排除性临床诊断。典型的羊水栓塞表现为突发的严重的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。羊水栓塞的病死率高达16%~86%[2-7]；幸存者免于神经系统并发症的也只占少数[5]。其报道的病死率差异较大，可能与羊水栓塞误诊和过度诊断有关。有的产科医生甚至有着固有的偏见，认为只要产妇存活则不可能是羊水栓塞，除非有明确的诊断依据[8]。Tamura等[1]提出羊水栓塞可能有2种表现类型：典型的羊水栓塞表现为呼吸循环衰竭，随后出现弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）；存活率较高的非典型羊水栓塞仅表现为不能解释的DIC，而无呼吸循环系统障碍[1,8-9]。

临床医生最怕疾病诊断存在模棱两可，希望疾病能够具有典型的临床特点，诊断标准也黑白分明。幸好典型的羊水栓塞罕见，这可能归功于人类基因组的多样化，患者的临床表现多种多样，也使得临床上对羊水栓塞诊断和结局意见不一。羊水栓塞如此，常见的子痫前期也不例外。

组织病理学上的发现常常能够揭示疾病的发生机制。解读尸检结果需全面考虑组织学发现是否反映疾病本身，机体抵御疾病的方式，以及对治疗是否无效或异常，以及死后的变化。死于羊水栓塞者尸检组织学显示的肺脏和子宫组织中肥大细胞增多、CD88免疫组织化学染色阳性，支持肥大细胞介导的机体对羊水中的抗原产生类过敏反应的假说，这可能是导致羊水栓塞的重要机制[1]。羊水栓塞患者体内C1酯酶抑制因子活性下降也解释了为什么该病只出现在很小一部分人[10]。羊水栓塞患者出现的快速、严重心肺功能衰竭像是栓子或机械机理引起的泵衰。而考虑到羊水栓塞患者常常合并DIC，把类过敏反应作为机理，生物学上似乎更有道理。Tamura等[1]认为，羊水栓塞临床征象可能源于一部分孕产妇暴露于羊水抗原后的抑制机制失控，从而导致异常反应。

已知具有炎性的其他病症如过敏反应、输血相关的急性肺损伤和汉坦病毒心肺综合征同样表现为急性发作的严重缺氧、低血压和非心源性肺水肿。与羊水栓塞一样，汉坦病毒心肺综合征的病死率也非常高，同样有出血特征。其他炎性疾病如绒毛膜羊膜炎，也有顽固性子宫收缩乏力、产后出血，也可能发生DIC。羊水栓塞时发生子宫收缩乏力和DIC，究其原因，除Tamura等[1]提出的肥大细胞介导途径外，还有其他几种可能：比如严重低血压和心肺功能衰竭所致的子宫灌注不足、供能供氧障碍和/或体内缩宫素转运不到位引起的子宫肌收缩乏力。因此，难以确定大出血是由凝血功能障碍所致，还是羊水栓塞的表现。

无论羊水栓塞的确切病生理机制如何，快速确定面临的临床问题，积极对症处理，即首先保证生命体征平稳，是提高孕产妇存活率的关键。对于典型的突发心肺功能障碍的孕产妇，应迅速采取抢救措施，高质量的胸外按压恢复循环，气管插管改善缺氧。若未分娩，应迅速终止妊娠，可提高母儿生存率[9]。与此同时，应快速评估排除导致心肺功能障碍的更常见的其他病因，如急性心肌梗死、肺栓塞、子痫、过敏反应或麻醉并发症等。最初的复苏成功后，通常需继续使用血管活性药物（最常用肾上腺素）和正性肌力药物。羊水栓塞的特异性表现是肺血管收缩和右心功能衰竭。最容易得到的既能降低肺动脉压力，又有正性肌力作用的，也是麻醉科医生比较熟悉的药物是米力农，可改善右心室功能[9,11]。通常需要同时使用血管活性药物如去甲肾上腺素，将平均动脉压维持在65mmHg（1mmHg=0.kPa）以上。当高度怀疑羊水栓塞时，应避免过量的液体复苏，以防止肺水肿恶化和心力衰竭加重。正性肌力药物还可选用多巴酚丁胺。

教科书或专家共识中提及的吸入或静脉用前列环素、吸入一氧化氮、口服西地那非等降低肺血管阻力的药物，不仅产房/手术室不常备，医院，医院也未常规备用，导致难以方便使用这些药物。吸入或静脉用前列环素、吸入一氧化氮在剂量调控、药效的持续性和稳定性上都不及静脉滴注米力农。抢救中口服西地那非，也难以迅速起效。对度过抢救阶段，存活并转入重症监护病房的产妇出现持续性肺动脉高压时，上述这些治疗药物或许更有意义。

传统使用的强心苷、罂粟碱和氨茶碱，虽然和米力农一样，都通过环磷酸腺苷-钙离子偶联作用，或增强心肌收缩起到强心的作用，或有扩张痉挛平滑肌的作用，但米力农对心脏和血管的磷酸二酯酶Ⅲ抑制的选择性高，具有更明显的降低肺动脉压、正性心肌力、减慢心率作用，从而可改善心室舒张功能。如此“一箭三雕”，使其成为目前的首选药物[12]。在使用这类药物时，由于其可扩张体循环导致低血压，可以使用去甲肾上腺素对抗，临床上米力农和去甲肾上腺素联合用药取代了传统的、安全范围小、毒性大、作用单一的强心苷、罂粟碱及氨茶碱。

合并DIC常使羊水栓塞病例复杂化。羊水栓塞患者纤溶亢进，建议早期使用抗纤溶剂氨甲环酸，并早期补充纤维蛋白原[13]；应早期启动大量输血方案，重点是输注凝血因子，并使用强效子宫收缩剂如前列腺素F2α或宫腔填塞等，对子宫收缩乏力进行积极管理。不推荐使用抗凝药物（如肝素）预防DIC。

静脉注射大剂量糖皮质激素仍有争议，目前尚未得到美国母胎医学会的认可。尽管文献尚未证实其有效性，国内多数学者/医院仍将其纳入羊水栓塞的治疗细则。由于Tamura等[1]的证据表明羊水栓塞中的确存在严重的炎性反应，理论上大剂量糖皮质激素应能够对抗这种炎性反应。希望未来的研究能够进一步指导羊水栓塞的治疗，如使用C1酯酶抑制因子浓缩物更有效地治疗补体介导的炎症反应等。

毫无疑问，随着环境不断变化，人们将继续遇到新的挑战和新的生殖现象，这可能会危及孕妇及其胎儿安全。技术的进步可能超过大自然赋予物种适应的能力。我们的空气、水和食物不再与人类出现时一样—电磁波可为现代设施供电，可以穿透人类的身体，但人类不知道它们如何影响人类。

随着高危孕产妇增多，产科麻醉学的出现对于保障分娩安全十分必要。实际上，目前所推荐的羊水栓塞的治疗方案中大部分已超出产科医生的能力范畴。熟练掌握重症医学知识和技能的医师（如麻醉科医师）在多学科团队医疗中起到举足轻重的作用。麻醉科医师7天24小时入驻产房推动了产科麻醉学的发展，并已被证明可降低总体母婴死亡率[14]。

人类正常的繁衍后代的确是一个生理过程。科学技术的发展极大地推动了医学研究的进步。但妊娠和分娩过程中仍存在许多未知有待探索，羊水栓塞就是一个极好的例证。

供稿编辑：刘菲

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