动脉血栓性疾病的抗栓治疗仅推荐意见

北京中科白癜风医院爱心接力不忘初心 http://m.39.net/pf/a_5131647.html
﹏﹏﹏﹏

中国医药教育协会急诊医学分会

中华医学会急诊医学分会心脑血管学组

急性血栓性疾病急诊专家共识组

通讯作者：马青变、郑亚安，医院；

朱继红，医院；陈玉国，医院;

1、急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）

STEMI的抗栓治疗

抗血小板治疗

推荐意见1：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。负荷量给予阿司匹林嚼服mg，继之75-mg/d口服维持。

推荐意见2：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗。应首选替格瑞洛（负荷量mg，维持量90mg，2次/d），当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷（负荷量-mg，维持量75mg/d）。

推荐意见3：长期口服氯吡格雷的STEMI患者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗。

推荐意见4：溶栓治疗的STEMI患者推荐P2Y12受体抑制剂选用替格瑞洛或氯吡格雷（年龄≤75岁者，负荷量mg，年龄＞75岁者不给负荷量维持量）。

推荐意见5：STEMI患者不推荐常规使用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂。

抗凝治疗

推荐意见6：所有PCI的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物。

推荐意见7：不推荐磺达肝葵钠常规用于直接PCI的STEMI患者。

推荐意见8：未接受直接PCI治疗的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，溶栓治疗后的患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，两种情况用法相同。

溶栓治疗

1溶栓治疗适应证

推荐意见9：发病≤3h且无法在首次医疗接触60min之内接受直接PCI的STEMI患者推荐溶栓治疗，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

推荐意见10：发病≤12h且无法在首次医疗接触min之内接受直接PCI的STEMI患者,且无禁忌症者推荐溶栓治疗。

推荐意见11：发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的STEMI患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。

推荐意见12：发病超过12h，症状已缓解或消失的STEMI患者不建议溶栓治疗。

2溶栓治疗禁忌证

3溶栓药物

推荐意见13：STEIM溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（rt-PA、r-PA、重组人尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。

NSTE-ACS的抗栓治疗

抗血小板治疗

推荐意见14：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。

推荐意见15：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗。

推荐意见16：GPⅡb／IIIa受体拮抗剂不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下建议使用。

抗凝治疗

推荐意见17：NSTE-ACS确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药物。

推荐意见18：PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子肝素和UFH，否则会增加出血风险。

特殊人群的抗栓治疗

合用口服抗凝药物（OAC）患者的抗血小板治疗

推荐意见19：长期OAC的ACS患者接受PCI治疗后，DAPT的疗程需根据出血风险而定。

血小板减低患者的抗血小板治疗

推荐意见20：ACS患者血小板计数50-×/L且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI后给予DAPT治疗1个月，1个月后改为氯吡格雷单药治疗；如未行PCI，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂（PPI）。

推荐意见21：血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。

推荐意见22：ACS患者血小板计数＜50×/L则停用所有抗血小板治疗，避免PCI。

胃肠道出血高风险患者的DAPT治疗

推荐意见23：胃肠道出血风险高的患者使用DAPT时建议联用PPI，出血风险低的患者不推荐常规联用PPI。

2、急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）

AIS的抗栓治疗

静脉溶栓治疗

1静脉溶栓治疗推荐意见

推荐意见1：对缺血性脑卒中发病3h内（IA）和3-4.5h（IB）的患者，应按照适应症、禁忌症和相对禁忌症（见表1，2）严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表4）（IA）。

推荐意见2：如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，应按照适应症和禁忌症（见表5）严格筛选患者，考虑静脉给予尿激酶（IIB）。用药期间应严密监护患者（见表4）（IIB）。

推荐意见3：小剂量rt-PA静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（IIA）。

推荐意见4：静脉推注替奈普酶治疗轻型卒中的安全性及有效性与rt-PA相似，但不优于rt-PA。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者可以考虑应用替奈普酶（IIB）

推荐意见5：不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（IC）

抗血小板治疗

1抗血小板治疗方案的推荐意见

推荐意见6：对于不符合静脉溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林-mg/d。(IA)

推荐意见7：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h开始使用（IB），如果患者存在特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可考虑在rt-PA静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。（IIIC）

推荐意见8：对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（IIIC）

推荐意见9：对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中混子（NIHSS评分≤分0，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益与降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险。（IA）

抗凝治疗

1抗凝治疗的推荐意见：

推荐意见10：对大多数AIS患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（IA）

推荐意见11：对少数特殊AIS患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。（IIIC）

推荐意见12：特殊情况下溶栓后需要还需抗凝治疗的AIS患者，应在24h后使用抗凝剂。（IB）

推荐意见13：对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步证实。（IIIB）

AIC的血管内治疗

血管内治疗方案推荐

推荐意见14：发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRs评分0~1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。（IA）

推荐意见15：在血管内治疗指征的AIS患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。（IA）

推荐意见16：静脉溶栓禁忌的AIS患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。（IA）

推荐意见17：距患者最后看起来正常时间在6~16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（IA）。DAWN研究及DEFUSE3研究筛查标准见附表8。

推荐意见18：距患者最后看起来正常时间在16~24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIaB）。不同时间窗下筛选患者的影像方案推荐见附表9。

推荐意见19：进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90min以内，到院至血管再通的时间在min以内。（IIaB）

推荐意见20：推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（IA）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置。（IIbB）

推荐意见21：机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄70%或狭窄影响远端血流（mTICI2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入]。（IIbB）

推荐意见22：大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIbB）。

推荐意见23：大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIbC）。

推荐意见24：发病6~24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行。（IIbB）

推荐意见25：发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确。（IIbC）

推荐意见26：卒中前mRS评分1分，ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实。（IIbB）

推荐意见27：在机械取栓过程中，建议达到mTICI2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率。（IA）

推荐意见28：缩短发病到血管内治疗恢复再灌注时间与良好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早起恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）。（IB）

推荐意见29：在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率。（IIaC）

推荐意见30：在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗。（IIbB）

推荐意见31：AIS患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误。（IIaB）

推荐意见32：AIS患者的血管内治疗应由多血管团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（IIaC）。

推荐意见33：机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到mTICI2b/3级（IIbB）。

推荐意见34：机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIaB）；发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的。（IB）

动脉溶栓方案

推荐意见35：考虑动脉溶栓的AIS患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶，但目前最佳剂量及