下肢深静脉血栓形成的治疗经验

济南白癜风医院 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1696552376715502314&wfr=spider&for=pc

治疗

1.非手术治疗对例DVT患者进行非手术治疗。患者绝对卧床患肢抬高30,每3d查凝血酶原时间,测量并记录患肢不同平面周径的变化静脉应用头孢替安2g预防感染。所有患者均给予抗凝、祛聚治疗,主要包括毎晩口服肠溶性阿司匹林mg,既往有胃病病史患者可改用拜阿司匹林mg,并静脉滴注奧美拉唑60mg。口服华法林1次/d,初始剂量2.5-5mg并根据国际标准化比率(INR)调整计量,维持INR在2-3之间,疗程3-6个月。低分子肝素钙U皮下注射,2次/d共5-7d。祛聚可给予低分子右旋糖酐ml加维脑路通mg静脉滴注,1次/d共5~7d

2.介入手术治疗在非手术治疗基础上对39例患者实施介入手术治疗,其中6例DVT患者实施介入溶栓治疗。33例DVT患者行球囊导管取栓治疗。无论介入溶栓及球囊导管取栓,均先行下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器置入术,患者仰卧位,采用Seldinger技术经健侧股静脉穿刺,穿刺成功后行下腔静脉造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成,根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置.放置滤器输送器,在Ⅹ线透视下将滤器放置于肾静脉开口下的下腔静脉距肾静脉入口平面下1cm释放滤器3。导管介入溶栓可经胭静脉穿刺插入导管,将导管直接插入血栓内溶栓,或先经导管尽量吸除部分血栓,而后用导管持续溶栓

球囊导管取栓,以患肢腹股沟韧带为中心作纵行切口长约5cm,显露股总静脉、髂外静脉下段。纵行切开股总静脉。将球囊导管插至下腔静脉并将球囊充气反复牵拉球囊导管,直至取出血栓头部的白色血栓,回血良好,表明近心端血栓取尽。控制近心端,抬高患肢,从足部开始用双手逐渐向上挤压,挤岀血栓。至远心端血流基本正常,用无损伤缝线连续缝合静脉切口。

3.疗效判断标准

治愈:症状、体征完全消失活动后无下肢疼痛,彩超证实髂股静脉再通无返流,双侧肢体周径1cm;有效:症状、体征基本消失站立时有水肿或无水肿彩超证实髂股静脉部分再通,双侧肢体周径差2cm;无效:治疗前、后肢bi徠周径无变化海状杰宾全消朱下肢水肿明彩超证髂股静脉阻塞未见明显改善。

4.结果

以抗凝、祛聚为主的非手术治疗例中临床治愈85例(42.93%),有效例(54.55%,无效5例介入手术治疗39例均临床治愈,总有效效97.48%。无效5例,其中1例因下肢坏疽合并严重感染予以截肢,其余4例均因经济原因,岀院后长期口服药物治疗。对39例行介入手术治疗患者术后进行随访,随访时间3-24个月(平均10个月),对其进行定期的透视检查,复查下腔静脉、髂总静脉及下肢静脉彩超及胸部64排CT,结果有2例患者出现下腔静脉阻塞并发下肢DVT,再次入院给予抗凝、祛聚等治疗后症状缓解。均未见滤器移位、肺栓塞等并发症。

讨论

介入手术治疗的优点是能一次性取出深静脉中大量血栓避免血栓演变过程中对瓣膜的破坏尽早引流静脉瘀血,减轻腓肠肌水肿,最大可能避免腓肠肌泵功能的衰退,最大限度地減少DVT后遗症的发生,为主干深静脉的通畅和深静脉瓣膜功能的保留提供了最大可能。同时对于侧支循环的建立、快速减低深静脉压力、尽快解除下肢瘀血状态提供了帮助,并能使患者早期下床活动。导管介入溶栓的最佳溶栓时机为病程1~2周。球囊导管取栓术具有简单、快捷的特点,联合腔静脉潓器置入预防肺栓塞往往可获得较好的疗效,但应注意其禁忌证:①患肢已出现不可逆组织坏死②重要脏器严重功能不全或全身情况不能耐受手术;③胭（动静)脉或肱动(静)脉远端属支血栓栓塞不宜手术取栓。下腔静脉滤器置入预防下肢DⅤT后致死性肺栓塞已被公认为是有效的方法并在欧美国家得到广泛应用。目前认为下腔静脉滤器置入的适应证为:①抗凝治疗有禁忌者;②抗凝治疗过程中因出血等并发症需终止者;③尽管施以足量抗凝药物仍然岀现肺梗塞者;④髂殷静脉血栓伴有长度超过5.0cm的漂浮血栓者。但应用此法应考虑滤器置入后并发症,如下肢深静脉血栓再形成、滤器处形成血栓、滤器移位等,应严格遵守应用指征。治疗的远期疗效优于非手术治疗。但在实施介入手术治疗同时联合非手术治疗,对预防术后血栓再形成及主干深静脉的通畅能起到支持作用。

阿司匹林是抗血小板聚集药,虽然临床试验证明阿司匹林对DVT没有预防作用,而且对凝血酶原及血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加8,但鉴于与华法林作用机理不同,在无明显禁忌证情况下,我院目前仍常规应用。低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新进展,被国内、外同行所接受。由于其相对分子质量小于未分解肝素,对凝血酶的抑制效应降低近倍,抗凝血因子Xa的作用相当于普通肝素的3倍。低分子肝素一般不需监测出血状况我院已代替肝素常规应用,需注意的是,内生肌酐清除率30mmin时应慎用。静脉血栓疾病是静脉血液在血管内不正常的凝结引发的疾病,Ⅴirchow提岀的血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态是静脉血栓形成的三要素,此外,如年龄因素、肥胖、吸烟、髂动脉压迫综合征等也可增加此病发病率12。其治疗关键在于早期确诊及选择合理的治疗方案。随着科学技术的进步,对各种生长因子、凝血因子和风险因素的研究的逐渐加深以及彩色超声等其他先进手段的广泛应用,对DⅤT在正规抗凝、下腔静脉滤器置入预防肺栓塞的基础上采用经患肢或区域性溶栓治疗,将会取得好的效果。随着血管腔内微创介入治疗技术的进步,广大DVT患者将会得到更加有效的治疗。