复杂的癌症术后因静脉血栓栓塞再入院率增加

意义：静脉血栓栓塞(VTE)是癌症术后可预防的发生和死亡的主要原因。严重到需要再次住院的VTE事件具有潜在的生命危险，然而关于术后30天这些事件发生频率的数据仍然有限。

目的：使用国家数据集，确定复杂癌症术后天内因VTE而再次住院的比率、结果和预测因素。

设计、设置和参与者：对年全国再入院数据库进行回顾性队列研究，以研究再次入院的初诊为VTE的成年患者。对例患者次就诊资料进行分析。这是一项多中心、以人群为基础、具有全国代表性的研究，研究对象是年1月1日至9月30日期间接受复杂癌症手术(包括膀胱切除、结肠切除、食道切除、胃切除、肝/胆管切除、肺/支气管切除、胰腺切除、直肠切除、前列腺切除或子宫切除)的患者，以获得相应的癌症诊断。

实验组：再次入院的初步诊断为VTE患者。

主要结果和测量：复杂癌症术后30、90和天VTE再入院的比例、与再入院相关的因素以及再入院期间观察到的结果，包括死亡率、住院时间、住院费用医院医院。

结果：在纳入研究的名患者中，与VTE术相关的30天、90天和天的再住院率分别为0.6%(例患者)、1.1%(例患者)和1.7%(例患者中的例)。大多数患者为男性(58.7%)，平均年龄为65岁(SD，11.5岁)。在例90天内再次入院的VTE患者中，例(34.3%)初次医院不同，中位住院时间为5天(IQR，3-7天)，中位住院费用为美元(IQR，-美元)，例患者(9.2%)死亡。与再入院相关的独立因素包括手术类型、严重程度和死亡风险评分、年龄75-84岁(比值比[OR]，1.30；95%CI，1.02-1.78)、女性(OR，1.23；95%CI，1.11-1.37)、非选择性指标入院(OR，1.31；95%CI，1.03-1.68)、合并症较多(OR，1.30；95%CI，1.06-1.60)，并且在指数入院期间经历了主要的术后并发症(OR，2.08；95%CI，1.85-2.33)。

结论和相关性：在这项队列研究中，复杂癌症术后与VTE相关的再入院人数在术后30天后持续增加。减少术后患者VTE负担的质量改善努力应该衡量和解释这些VTE相关的晚期再入院情况。

术后静脉血栓栓塞(VTE)是复杂癌症术后30天死亡的主要原因。大约2%的癌症手术患者发生深静脉血栓形成或肺栓塞，高达50%的术后即刻死亡率可归因于VTE。先前大多数的文献，包括关于VTE预防和结果的随机试验，使用术后30天来评估VTE的发生率。因此，关于术后30天后特定癌症手术后VTE发生率的数据有限。虽然大多数并发症发生在30天内，但这是一个任意选择的时间截点。没有数据表明VTE风险在30天后突然下降。在对名接受任何普外科手术的英国中年患者的术后VTE的一次分析中，VTE的风险在术后12周内仍然升高，特别是对于接受癌症手术的患者。该研究没有考虑到特定癌症手术所带来的风险，而其相关的VTE风险可能存在显著差异。

需要再次住院的VTE事件与巨大的费用和高死亡率相关。复杂癌症手术后30天的再住院率从10%-15%不等，大约2%-4%的再住院归因于VTE。由于接受复杂癌症手术的患者仍然存在VTE的风险，因此因VTE而再次住院的时间也很可能超过30天。这些严重的VTE事件是复杂的癌症手术后潜在的可预防的延迟并发症。了解VTE相关的再入院时间和模式对于制定减轻负担的策略是必要的。本研究的目的是评估复杂癌症术后天内因VTE再入院的发生率，描述相关的死亡率和费用负担，并确定与VTE再入院相关的因素。

方法

研究设计与数据来源

在这项队列研究中，我们对年全国医疗成本和利用项目全国再入院数据库进行了二次分析，该数据库是一个具有全国代表性、公开、具体的数据库，针对美国所有支付者和未保险患者约万住院费用。该数据库由来自27个地理上分散的州的出院数据构建，占美国居民总人口的57.7%，占美国所有住院人数的56.6%。每个数据库条目都分配一个唯一的患者链接号，允许在医院跟踪患者。此外，它的设计是灵活的，允许分析师确定多次住院之间的关系。因此，该数据库可以适当地用于再入院分析。因为这是对没有可识别数据的行政数据集的二次分析，所以该研究不受威斯康星大学麦迪逊分校的机构审查委员会的审查，他们放弃了知情同意的需要。我们的研究遵循了观察性研究的记录报告检查表。

患者选择

我们选择了年1月1日至9月30日期间所有接受复杂癌症手术的成年患者（≥18岁）。这个时间框架足够所有患者至少有90天的随访期。对年1月1日至6月30日接受手术的患者进行了单独分析，以允许至少天的随访期。复杂的癌症手术被定义为接受食管切除术、胃切除术、结肠切除术、直肠切除术、胰腺切除术、前列腺切除术、子宫切除术、膀胱切除术、肝/胆道树切除术或肺/支气管切除术以进行相应的癌症诊断的患者。使用国际疾病统计分类第十版程序编码系统(ICD-10-PCS)识别接受选定手术的患者（附录）。采用国际疾病统计分类第十版临床修改（ICD-10-CM）确定初步诊断（附录）。既往有VTE诊断或慢性VTE诊断的患者被排除在我们的研究之外。补充部分中的图e显示了我们的选择过程。仅计算存活至出院的患者的再入院比例。我们还排除了在初次住院期间出现症状性VTE事件的患者。全国再入院数据库不收集关于种族和民族的数据。

变量

我们通过使用链接变量NRD_VisitLink医院医院的所有再入院情况。全国再入院数据库提供了每次入院的日期、住院时间和入院日期之间的时间。根据医疗保健成本和利用项目数据库使用指南，将这些值合并，以计算从出院到再入院的天数。再入院的原因是从描述再入院时的主要诊断的ICD-10-CM诊断代码中寻找的。我们选择了所有初步诊断为急性VTE的患者（附录见附录）。我们分析了因最初诊断为VTE而导致的30天、90天和天再入院的比例。

此外，作为一个单独的二次分析，我们通过回顾所有VTE的二次诊断代码，确定了不需要再入院的VTE事件患者。在其他诊断代码列表中，有诊断代码或VTE共病情况的患者被认为在出院后的某个时候发生了VTE事件。由于VTE不是入院的主要诊断代码，因此它不被认为是再入院的原因。因为所有这些患者在指数入院期间都没有VTE，也没有VTE病史，所以他们不应该有额外的VTE诊断代码，除非他们在出院和再入院之间的某个时间点有VTE事件。因此，唯一的解释可能是他们在门诊环境中存在不需要再入院的VTE事件。

分析中包括的其他变量包括患者的人口统计学特征、每次入院的疾病特异性诊断代码、严重程度评估、医院水平的特征。我们将年龄作为十分位数的分类变量。分别采用“全患者细化诊断相关组疾病严重程度”变量和“死亡风险程度”变量评估疾病严重程度和死亡风险。采用3M回归分析计算，并提供每个入院时每个患者的数据库，用于风险调整。使用医疗保健研究机构和质量生成的Elixhauser合并症指数的诊断代码确定合并症。这些变量被用于为每个患者生成一个修改的共病评分，其中每个患者被分为4个类别中的1个（0、1、2或2种共病）。我们省略了恶性肿瘤作为共病评分的一部分，因为所有患者都有这样的诊断。我们使用ICD-10-CM代码生成主要并发症的变量，定义为心脏骤停、急性脑血管意外、脓毒症、脓毒性休克、出血、肺炎、成人呼吸窘迫综合征、心肌梗死和肾衰竭（附录）。我们还使用ICD-10-CM代码来跟踪在指标手术后的任何时间点接受辅助化疗的患者，直到再入院（附录见补充部分）。住院时间作为一个连续变量。医院费用与数据库提供的费用与收费比文件合并而产生的。我们还分析了出院处理、住院时间、费用、主要发病率和住院死亡率的结果。对以VTE为再入院原因的患者，计算再入院的患者，再入院期间的结果，包括住院时间、死亡率、住院费用、多次再入院(因VTE初次入院后再入院不止一次)、出院时的处理、指数与非指数再入院。

统计分析

对于分类变量，使用SDs的平均值，或者对于适当的连续变量，使用IQR的中位数。所有以VTE为再入院原因的30、90天和天的再入院均按比例报告。VTE再入院的发生率以再入院的天数绘制，以分析趋势。采用多变量逻辑回归分析来确定初次入院时与90天VTE再入院相关的因素。该模型考虑的变量包括人口统计学特征、患者临床特征、手术类型、设施水平变量、术后住院主要并发症和住院时间。采用Mann-WhitneyU检验或χ2检验检验显著性，所有分析均采用双侧P值。所有在单因素分析中在P0.10上显著的变量以及那些由作者预先确定与临床相关的变量都被选择纳入初始模型。最终的多变量模型是通过手动反向消除过程推导出的，其中变量每次被删除1，检查出R2值的10%的差异。链接检验也被用于检查任何具有统计学意义的其他变量。最后，采用F检验进行模型拟合检验。利用该方法得到了最简约的最佳拟合多元模型。所有分析均采用Stata，第16版(StataCorpLLC)进行。

结果

我们分析了年1月1日至9月30日期间例复杂癌症手术患者的次就诊。医院的特征见附录中的表1。男性共有例患者（58.7%），女性例（41.3%），平均年龄65岁(SD，11.5岁)，小于65岁的例（46.0%），例（10.0%）入院时无其他共病。初次入院时，例患者（17.9%）经历了至少1例主要并发症，中位住院时间为4天(IQR，2-8天)，总住院死亡率为1.15%（例）。

在30天和90天内再入院

在例存活至出院且未被出院诊断为VTE的患者中，有例（18.6%）在90天内因任何原因再次入院。VTE是5.8%的90天再入院患者中的主要原因，相当于例患者（0.6%）在出院30天内，90天内例患者（1.1%）。按手术类型划分的VTE再入院的比例见表1。膀胱切除术、胰腺切除术和食管切除术后最常见的是需要在90天再入院的VTE。有任何VTE事件（是否需要再入院）的患者的情况见补充文件表2。在名因任何原因再次入院的患者中，例（6.6%）在再次入院期间死亡。在例因任何原因再次入院的患者中，有例（15.8%）以VTE为主要诊断。在我们的二次分析中，例（1.2%）30天VTE事件和例（2.1%）90天VTE事件被诊断出来，但没有导致再入院。在90天的VTE事件中，例（1.0%）是由于肺栓塞，例（1.1%）是由于深静脉血栓形成。

在天内再入院

在对天的VTE再入院病例进行的亚组分析中，在年1月1日至年6月30日期间，例患者接受了复杂的癌症手术。在这些患者中，例（99.0%）存活至出院，例（1.7%）在出院后天内因VTE再次入院。表2描述了因VTE在天内再入院。

图中描述了每种手术的VTE再入院率随时间的变化。接受膀胱切除术的患者因VTE再次入院的天发生率最高（例中的例；3.3%），其次是接受胰腺切除术的患者（例中的93例；3.1%）。接受前列腺切除术的患者因VTE再次入院的天发生率最低（例中的例；1.1%），其次是接受肺/支气管切除术的患者（例中的例；1.3%）。不同手术组的再入院率随时间的变化而有显著差异。对于接受食管切除术、膀胱切除术、结肠切除术和前列腺切除术的患者，早期再入院率和曲线趋于稳定。然而，对于接受胰腺切除术、肝/胆道切除术、胃切除术和直肠切除术的患者，在30天后还有其他几个拐点。

VTE再入院结果

在例因VTE再次入院的患者中，例（34.3%）医院（医院）再次入院。中位住院时间为5天(IQR，3-7天)，中位住院费用为美元(IQR，-美元)，所有VTE再入院的总费用合计为万美元。在例患者中，共有例（9.2%）在再次入院期间死亡，而83例（6.2%）多次再次入院。90天再入院的结果见表3。

多因素分析显示，与VTE再住院90天增加相关的独立因素包括手术类型(膀胱切除术：OR，2.57[95%CI，2.20-2.98]；食道切除术：OR，1.45[95%CI，1.10-1.87]；肝/胆切除术：OR，1.38[95%CI，1.12-1.67]；肺/支气管切除术：OR，0.75[95%CI，0.65-0.86]；胰腺切除术：OR，1.88[95%CI，1.12-1.67]；前列腺切除术：OR，0.78[95%，0..88]；直肠切除术：OR，1.03[95%CI，0.87~1.21]；胃切除术：OR，1.20[95%CI，0.97~1.46]；子宫切除术：OR，0.14[95%CI，0.10~0.19]，病情严重程度评分(中度：比值比[OR]，1.60[95%CI，1.42~1.82])；严重：OR：1.60[95%CI，1.42-1.82]；很严重：OR，3.54[95%CI，2.98-4.19]；死亡风险得分(中度：OR，2.12[95%CI，1.91-2.34]；严重：OR，3.48[95%CI，3.12-3.88]；很严重：OR，3.10[95%CI，2..62])，年龄75-84岁(OR，1.30；与18~44岁相比，女性(OR，1.23；95%CI，1.11-1.37)、非选择性指标入院(OR，1.31；95%CI，1.03~1.68)、合并症(OR，1.30；95%CI，1.06-1.60)、术后主要并发症发生率高(OR，2.08；95%CI，1.85-2.33)(表4)。腹腔镜手术与VTE再入院90天的减少相关(OR，0.66；95%CI，0.59-0.73)。接受辅助化疗与VTE再入院率增加无关。模型符合后估计检验标准，F检验结果在P.，链接检验在P=0.72(R2=0.77)

讨论

我们描述了在美国复杂癌症手术后VTE术后30、90和天的再入院率。VTE相关再入院的风险因手术而异，且在术后期间并不稳定。一些手术类型在术后天（如胰腺切除术）内VTE相关再入院逐渐增加，而其他手术类型在60天（如前列腺切除术）后趋于稳定。在例再入院患者中，有例（5.8%）以VTE为主要诊断，并有较高的死亡率和费用负担。我们发现，例在首次再入院期间死亡的患者中有例（15.8%）以VTE为主要诊断。总的来说，这些数据表明了标准30天结果报告期后VTE相关再入院的显著负担。

我们选择