病例讨论04急性肺血栓栓塞症

一位80多岁的老年男性患者，入院一个月前腰椎骨折并行腰椎成形术、20天前消化道出血，1天前呼吸困难、血压下降，CTPA显示双肺多发血栓。

作者：田野、万钧来源：中日肺血管病多学科会诊平台

病史

患者男性，81岁，因呼吸困难1天。患者入院前一天上洗手间由坐位至站立位时突发呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血和胸痛，当时测血压/64mmHg（未服用降压药）,于我院急诊室就诊，查血气分析（未吸氧）：PH7.5、PO.4mmHg、PCO.3mmHg、SaO.2%，cTnI0.08ng/ml，D-D20mg/L，CTPA提示：双肺动脉及分支多发充盈缺损改变，诊断考虑“肺栓塞”，给予依诺肝素0.6ml皮下Q12H抗凝治疗后转入我科进一步治疗。

既往史：高血压病史10余年，最高达/mmHg，服用“络活喜”5mg/日，平日-/90mmHg。10年前诊断为结核性胸膜炎，规律抗痨1年。6年前曾行腹股沟疝手术及前列腺肥大手术治疗。6年前曾患脑梗塞，无明显后遗症。1月前患者摔倒致腰椎骨折，行“腰椎成形术”，曾卧床1月。骨折当日出现恶心、呕吐症状，呕吐物为咖啡色胃内容物（量不详），8天后灌肠出现血红色血便，约ml，肠镜检查示直肠肿物。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸20次／分，血压／70mmHg，神志清楚，查体合作，无皮下出血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率次/分，心音有力，律齐，无P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

辅助检查

CTPA：双肺动脉及分支多发充盈缺损改变，双肺多发条索影，左侧为著；双肺胸膜增厚伴钙化;肝内及双肾多发囊肿表现；L1椎体成形术后。

心电图：

动脉血气分析（未吸氧）：PH7.47、POmmHg、PCO.9mmHg、cLac1.5mmol/L、HCO3-26mmol/L、BE2mmol/L。

初步诊断

急性肺血栓栓塞症

直肠肿物并出血

高血压3级很高危

压缩性腰椎骨折腰椎成形术后

陈旧性胸膜结核

陈旧性脑梗死

该患者诊断肺血栓栓塞症较为明确，首先有其诱因，即腰椎手术术后卧床，发病前下地活动；第二、有明确的CTPA结果，CTPA可见左右肺动脉干、及大量远端动脉分支内充盈缺损，提示血栓负荷重；此外，心电图S1Q3T3表现也符合急性肺栓塞改变。因此，结合该患者的临床表现、CTPA、心电图等临床资料，其肺栓塞诊断是明确的。如何进行病情评估，即如何进行危险分层呢？

1、危险分层

该患者应该存在循环障碍，即2次监测血压均较其基础血压显著下降超过40mmHg，且时间超过15分钟。因此，该患者诊断考虑急性肺血栓栓塞症（高危）。患者既然为高危的肺栓塞患者，按指南推荐初始抗栓治疗是否应该考虑给予溶栓治疗？

2、初始抗栓治疗如何选择？

溶栓治疗可以快速解除肺动脉内血栓梗阻并稳定血流动力学，可以显著降低高危肺血栓栓塞患者的死亡风险。但我们也注意到该患者为高龄患者，近1月之内有过消化道出血，并发现消化道肿瘤，以上均为出血的高危因素。

此外，患者在急诊经给予低分子肝素抗凝治疗后，PO2由55mmHg上升到66mmHg，氧合情况较前改善，且循环未出现进行性恶化趋势。因此我们选择了抗凝而非溶栓治疗，考虑到其血栓负荷较重，且血流动力学尚未完全平稳，为保证充分的、可观察的抗凝，另外考虑到可能因临床恶化而调整为溶栓治疗，我们给予了严密观察下的肝素持续泵入治疗。

治疗后血气分析动态监测如下表（表1），可以观察到随着肝素持续泵入治疗的维持，在氧合改善的同时，二氧化碳分压也由低水平逐渐恢复到正常水平，呼吸性碱中毒得到纠正，提示其呼吸窘迫逐渐改善。

表1、治疗过程中血气分析变化

PH

PO2

PCO2

cLac

HCO3-

BE

急诊

7.50

55.4

27.3

1.4

23.9

-1.8

入院

（未吸氧）

7.47

66

34.9

1.5

26

2

抗凝第1天后

（吸氧3L/min）

7.43

39.8

1.0

26.4

2

抗凝第2天后

（吸氧3L/min）

7.41

40.9

1.1

25.5

1.2

在使用肝素第4天后，观察患者血流动力学平稳、氧合正常后，改为低分子肝素皮下注射。此时是否要考虑桥接治疗并最终转换为口服华法林呢？

3、是否要转换为口服华法林？

患者有消化道出血，近期肠镜发现有直肠肿物，对于这种合并肿瘤的患者，我们通常采用低分子肝素的抗凝方法，3个月后重新评估直肠肿物后，再决定是否给予口服华法林治疗。

使用肝素类药物的同时进行肝功能监测，发现ALT、AST较前增高，因此，在改为低分子肝素的同时，加用了还原型谷胱甘肽护肝治疗，在治疗了1周后，发现ALT、AST仍无明显下降（表2），对于此类肝功能异常该如何处理？

4、使用肝素类药物出现肝功能损害时如何处理？

肝素类药物导致肝功能异常可见零星报道，机制尚不明确，常表现为ALT、AST升高，其发生率分别为2％和5％，常在开始治疗的7d内达到峰值。在使用肝素类药物时，发现肝功能损害，应该考虑肝素类药物的副作用，应该停药。

然而，如前所述，该患者改用口服华法林存在一定的顾虑，是否可以改用新型口服抗凝药物？新型口服抗凝药物目前价格较高，且多为自费，一旦使用则患者经济负担较重，会减低患者的依从性，从而影响治疗效果。

鉴于以上的考虑，我们在加强护肝治疗的同时，继续使用低分子肝素治疗，并严密观察，在使用肝素类药物的第13天复查肝功能，AST、ALT降到基本正。

表2、患者肝酶变化及相应处理

日期

ALT

（IU/L）

AST

（IU/L）

治疗

10.30

24

14

普通肝素

11.2

90

66

低分子肝素

还原型谷胱甘肽

11.8

51

低分子肝素

还原性谷胱甘肽

异甘草酸镁、双环醇

11.10

49

26

低分子肝素

还原型谷胱甘肽

异甘草酸镁、双环醇

小结与启示

1、患者为肺血栓栓塞症高危，按指南应该给予溶栓治疗，但接诊时患者已行抗凝治疗，临床情况较之前稳定，更为重要的是，患者高龄，近期合并肠道肿瘤与出血，溶栓出血风险较大，因此，经权衡溶栓的获益与出血的风险，选择了严密观察下的抗凝治疗。

2、抗凝的选择方面，考虑到其血栓负荷较重，且循环尚未完全稳定，为保证充分的抗凝以及可能因临床恶化而调整为溶栓治疗，故而选用了肝素持续泵入。

3、肝素类药物使用中出现肝功能异常时，需要考虑停用并转换为华法林以及新型口服抗凝药物，但结合此患者的实际情况，在积极护肝的前提下，严密观察，肝功能好转，不除外一过性肝功能损害的可能性。当然，其后续治疗中是否还会再因肝功能异常而进行抗凝药物调整，还有待于后期临床观察。

参考文献

1、KonstantinidsSV,tal.TaskForcforthDiagnosisandManagmntofAcutPulmonaryEmbolismofthEuropanSocityofCardiology(ESC):ESCguidlinsonthdiagnosisandmanagmntofacutpulmonarymbolism.EurHartJ.Nov14;35(43):-69,a-k.

2、BakrEL,tal.Probablnoxaparin-inducdhpatotoxicity.AmJHalthSystPharm.Apr1;66(7):-41.