血栓宝典关于肺栓塞

肺栓塞往往起病急，发展快，属于临床急危重症，必须紧急处理，在急诊轮科一个月，肺栓塞患者接二连三，所以很有必要重新理清下思路。

1问：肺栓塞的诊断

症状：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，咯血等。

体征：呼吸急促，发绀，心动过速，血压下降甚至休克，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，或伴有下肢的肿胀疼痛，色素沉着等。

辅助检查：D-二聚体、心电图、动脉血气分析、胸片、超声心动图、下肢深静脉彩超、心肌损伤标志物、肺动脉CT等。

2问：肺栓塞的严重程度评估

年欧洲指南、年中国指南均进一步强化了危险分层的概念，首先根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的患者分为高危和低危。根据右心功能和心肌损伤标志物，将中危患者分为中高危（右心功能不全和生物标志物同时阳性）和中低危（右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性）。

3问：栓塞的溶栓治疗

?适应证：

1.2个肺叶以上的大块PTE者；

2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要流动力学有改变者；

3.并发休克和体循环低灌注，如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者；

4.原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；

5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者；

6.PTE后出现窦性心动过速的患者。

?禁忌证：

1.绝对禁忌证：活动性内出血；有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。

2.相对禁忌证：

2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；

2个月内的缺血件卒中；

10天内的胃肠道出血；

15天内的严重创伤；

1个月内的神经外科或眼科手术；

难于控制的高血压（收缩压mmHg，舒张压mmHg）；

近期曾行心肺复苏；

血小板计数低于X/L；

妊娠；

细细菌性心内膜炎；

严重肝肾功能不全；

糖尿病出血性视网膜病变；

出血性疾病；

动脉瘤；

左心房血栓；

年龄75岁。

对于明确存在血流动力学异常的患者在排除出血的主要禁忌证后，应在起病的48小时内开始行溶栓治疗，以获得最大疗效，对于那些有症状的肺栓塞患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

常用方案：

尿激酶2小时：按IU/（Kg·h）持续静滴2小时；尿激酶12小时：负荷量IU/Kg，静滴10分钟，随后以IU/（Kg·h）持续静滴12小时；重组组织型溶酶原激活剂（rt-PA）50mg~mg持续静滴2小时。

4问：肺栓塞的抗凝治疗

肝素：负荷剂量~IU或按80IU/Kg静注，继之以18IU/（Kg·h）持续静滴，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。

低分子肝素：按照体重给药，如每次IU/kg或1mg/kg，皮下注射，每日1~2次。

华法林：初始通常与低分子肝素联合使用，起始剂量为2.5~3.0mg/d，3~4d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2.0~3.0，48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。