重视急诊介入治疗中血栓抽吸装置的应用

重视急诊介入治疗中血栓抽吸装置的应用

哈尔滨医院作者：杨树森

对于AMI而言急诊PCI可以及时开通梗死相关血管、恢复远端心肌灌注，挽救濒临坏死的心肌，其临床疗效是肯定的。但仍有3％～5％的患者在PCI过程中出现“慢血流”或“无复流”现象，严重影响PCI的疗效，其发生机制有多种学说，其中PCI所致的血栓碎裂、脱落至远端微循环限制组织灌注是重要因素之一。

理论上，血栓抽吸装置可减低远端栓塞的发生率。因此，人们日益重视急诊PCI术中血栓抽吸装置的应用。目前血栓抽吸装置主要包括机械性血栓抽吸装置及手工血栓抽吸导管。

机械性血栓抽吸装置主要包括AngioJet去栓装置与X-Sizer去栓装置AngioJet去栓装置是通过高速水柱产生的真空来抽吸血栓。

一项关于静脉桥血管的Angiojet研究（VeGAS-）对比了该装置与冠脉内注射尿激酶在治疗造影可见大血栓的自身血管和桥血管的有效性和安全性，结果提示血栓负荷较重者施行直接PCI时可辅助应用AngioJet装置，后者可降低事件的发生率。

另一项AngioJet用于AMI直接血管成形术的研究（AIMI）入组了例AMI患者，随机分入常规PCI组或AngioJet组，主要终点为术后4～28天同位素测得的梗死面积，结果发现AngioJet组梗死面积更大，30天MACE发生率更高，提示对非造影可见血栓盲目行血栓抽吸术相比传统PCI术并无获益。

X-Sizer去栓导管系统是由螺旋性切割头和真空抽吸管腔组成，操作时需多次反复缓慢通过病变处以达到最佳效果。X-TRACT是一项前瞻性、随机多中心临床研究，目的是比较传统PCI和X-Sizer去栓后支架置入的有效性，共入选例患者，结果发现在病变严重的静脉桥血管和血栓负荷大的自身血管，支架置入前应用X-Sizer可减轻心肌坏死程度，而对早期和晚期的事件发生无影响。

手工血栓抽吸导管主要包括Pronto导管、Export导管及Diver导管Pronto血栓抽吸导管是双腔，单轨导管，导管头部设计成圆形以更有效地抽吸血栓，并可避免损伤血管壁。DEAR-MI研究入选了48例AMI患者，随机分入直接PCI组和PCI前抽吸组，结果抽吸组ST段回落更明显，心肌染色评分更高，而住院期间的心血管事件发生率两组相似。因而认为，直接PCI术前行血栓抽吸能获得更好的心肌组织灌注，降低远端栓塞和无复流的发生率。

Export血栓抽吸导管要在尾端连接手动抽吸注射器，因操作简单被临床广泛应用。TAPAS研究证实了该装置的有效性。研究中90％的患者同时给予了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，TAPAS研究一年随访资料提示，使用Export导管者一年期心血管死亡率较低，一年期全因死亡率和再发心梗率亦较低。

DiverCE血栓抽吸导管同样要在尾端连接手动抽吸注射器，操作与Export相同，也广泛应用与临床。PIHRATEtrial研究是一项国际多中心随机临床研究，用于评价STEMI患者急诊PCI过程中，先应用DiverCE血栓抽吸装置抽吸血栓，然后行直接冠状动脉支架置入，能否减少冠脉远端血管栓塞，增加心肌灌注。

研究共入组96名STEMI患者，主要终点是心电图ST段回落程度，结果提示STEMI患者先应用血栓抽吸装置（DiverCE）抽吸罪犯血管内血栓，然后行直接冠脉支架植入术，与常规介入方法相比能够改善患者心肌灌注。

但6个月以后，死亡率及再梗发生率没有差别。TAPAFAMI试验也得到了类似的结论，这是一项单中心前瞻性研究，共入选64例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者，分为DiverCE组与常规PCI组，主要终点是PCI后h内ST段回落程度，结果显示DiverCE组术后h内ST段回落率、即刻TIMI3级血流、心肌呈色3级血流和慢血流或无复流率明显优于常规PCI组。

术后个月临床结果显示，左心室射血分数有改善趋势，提示与常规PCI比较，在前壁STEMI患者施行支架术前应用DiverCE血栓抽吸导管可以降低远端栓塞、促进ST段回落并改善心肌灌注。

关于血栓抽吸的循证医学证据较多，以上仅是针对部分抽吸装置进行简述，但从中不难看出，血栓抽吸装置的重要性，然而欲将血栓抽吸装置发挥至最佳效果，操作技巧也是必不可少的。

我们针对DiverCE与Export两种抽吸导管，总结了部分经验：a、当导管头端接近病变上游时便开始抽吸，尽量将导管向远端推送；b、注意缓慢推送，采用“啄食”方法，切忌不要暴力推送；c、一定在负压状态下回撤抽吸导管，并排净guiding中可能存在的血栓；d、根据患者的具体情况可反复多次抽吸；e、先抽吸后扩张，但有些病变需要先预扩张，才能送过器械；f、多数病变适合经静脉与冠脉内使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

综上，随着血栓抽吸装置器械性能的不断改进和进一步微型化，其抽吸能力及操控性、通过性将得到进一步提高，多数情况下可能无需球囊预扩张。随着各项研究访期延长以及循证证据的出现，血栓抽吸装置将最终确立该装置在急性心梗再灌注治疗中的地位。

但尚需指出的是，心肌灌注损伤是多因素造成的，除远端栓塞外，毛细血管内皮细胞肿胀、微血管痉挛、微血管内大量中心粒细胞积聚以及氧自由基的影响等亦参与“慢血流”或“无复流”病理生理发展过程。

因此，除血栓抽吸装置外，血管扩张剂、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、ACEI类药物及直接支架置入术也均有较为肯定的疗效，但哪一种或几种方案联合更适合患者，并具有临床有效性与安全性，还需要更多的循证医学证据支持。

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