影像科大夫谈静脉窦血栓
2017-9-11 来源：本站原创 浏览次数：次CVST是静脉血栓栓塞的一种少见类型，包括颅静脉系统和静脉窦的堵塞，年发病率为(3～4)/万，占所有脑卒中的比例不足1%，病死率为5．5%～30%。临床表现多样而无特异性，诊断困难，易被误诊及漏诊。随着影像学及介入技术的发展，使CVST的诊断率有所提高。
一、临床表现：取决于病因、年龄、病变部位、范围、进展速度，表现多样无特异性。共同表现为颅高压症状、卒中症状、脑病症状。
(1)遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。
(2)获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。
(3)感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。
(4)炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades—Bechet病等。
(5)肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。
(6)血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。
(7)药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。
(8)物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。
(9)其他因素：脱水(尤其儿童)、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。
二、发病机制和病理变化：静脉窦血栓，导致脑静脉回流障碍和脑脊液吸收障碍是主要改变。若早期侧枝循环建立，可引起皮层静脉及大量侧支静脉扩张，若失代偿可出现颅内压增高和脑静脉、脑脊液循环障碍，导致脑水肿、出血、梗塞。
三、诊断：病史+临床表现（眼底检查）+影像学+脑脊液压力+DSA。
四、CT检查：直接征象表现为绳索征、三角征、静脉窦高密度影像。
1.绳索征：是皮层静脉匐行的高密度血栓影像。此征像阳性提示为新鲜皮层静脉血栓。
2.高密度三角征：一般指上矢状窦的血栓。
此两种征象也可归为同一类，为静脉窦血栓不同部位的表现。CT平扫显示静脉窦，脑表面和深部静脉内血栓的高密度灶，常在血栓形成后1~2周出现，CT值为50~90HU,代表新鲜血栓。
认识此征象关键找到静脉窦不同密度的差异--异常静脉窦与正常静脉窦密度，可以测量CT值。同时静脉窦增粗，比较饱满，管壁欠规整，静脉窦粗细欠均匀。
图片来源李神经会诊中心群
图片来源新乡影像诊断中心
3.或空三角征：增强扫描时，表现三角形的硬脑静脉窦断面上，硬脑窦壁强化呈高密度与腔内低密度血栓形成对比，故此得名。其形成机理是由于静脉窦闭塞，造影剂通过硬膜窦的侧支吻合、未完全闭塞的静脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，由于构成窦壁硬脑膜充血强化，形成了边缘强化的基础。
图片来源新乡影像诊断中心
五、间接征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。
静脉性梗死：表现为皮层下、边缘不规则的多发出血灶。皮层下出血，想到此病即可。
六、MRI：(1)急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且T1加权成像(WI)上呈等信号，T2WI上低信号；(2)亚急性期：T1WI、T2WI均呈高信号；(3)慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重薪出现，典型表现为在T1WI上出现等信号，T2WI上出现高信号或等信号。
七、MRV：成像质量高，是无创影像学检查中诊断CVST的金标准，可清晰显示正常静脉窦的高血流信号，发生CVST时，显示受累的静脉窦和静脉血流淤滞情况，所以是明确诊断CVST的首选。
直接征象：表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。
好多临床大夫，看到静脉窦发育不良，不知道怎么去诊断可以把握两点。1.静脉窦发育不良，往往一侧比较粗，另一侧比较细，但边缘尚规整，静脉窦血栓MRV：往往粗细不均，边缘毛糙。2.注意观察侧枝循环情况，静脉窦血栓侧枝循环建立，皮层静脉引流血管增多，静脉窦发育不良，血管往往没有太多变化。3.静脉窦血栓的影像诊断是个综合影像诊断，不能仅仅一侧静脉窦不显影，就诊断静脉窦血栓，还要考虑其他征象。
八、SWI序列:可发现出血及静脉侧枝循环。
九、MRI增强扫描：同CT增强。
十：直接征象和间接征象首尾呼应。
找到相应静脉窦血栓对应的静脉窦引流区域的梗塞。
十一、数字减影血管造影(DSA):主要表现为当静脉窦完全被血栓阻塞时，出现“空窦现象”，优点是可以清晰的显示MＲV容易漏掉的皮层静脉和深部小静脉的血栓形成也可以清楚的显示皮层静脉进入上矢状窦的上吻合静脉部分。但DSA的缺点是有创，且费用较高，且有创。
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