李凌教授肺血栓栓塞症的诊断四部曲,你都了
2019-8-14 来源：本站原创 浏览次数：次肺栓塞是以各种栓塞阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，最常见类型为肺血栓栓塞症（PTE）。引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
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肺栓塞患者的预后不良。10%的患者在症状出现后1小时猝死，5%~10%的患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱，＞50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，0.5%~5%的患者可发展为慢性栓塞性肺动脉高压。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，医院李凌教授详细讲解了肺栓塞的诊断和鉴别诊断。
肺栓塞的危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类：
①遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
②获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征等）和恶性肿瘤等。
部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。
表1PTE的易患因素
表2肺栓塞的症状与发生率
实验室及其他检查1.D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92%~%，特异性为40%~43%。阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA测定血浆D-二聚体ug/L，有助于排除诊断。
临床意义:
?低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除PTE。
?中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除PTE。
?高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能完全排除PTE，需进一步综合评定。
2.下肢静脉超声
对怀疑PTE患者检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。
90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查，诊断效果更佳。
3.核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。
V/Q结合胸片诊断PTE标准：
高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。
重度可能性：①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；②肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。
低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常（肺炎或肺不张等）；②灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；③肺灌注缺损范围小，且不呈肺段或亚肺段分布。
图1何时使用V/Q显像
4.CTPA与肺动脉造影
CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。
急性PTE的诊断策略——四部曲版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，提出了符合中国医师临床实践的诊断流程，即：疑诊、确诊、求因、危险分层。
1.疑诊
?推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。
?推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。
?临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。
?临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。
推荐意见说明：
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
2.确诊
?疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略（1C）。
?血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE（2C）。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗（2C）；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗（2C）；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断（2C）。
图2高危肺血栓栓塞症诊断流程
?血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（1B）；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA（2B）。
图3非高危肺血栓栓塞症诊断流程
推荐意见说明：
CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
3.求因
?急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2C）。
?不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2C）。
?年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2C）。
?家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2C）。
?对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
4.危险分层
?建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2C）。
?血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2B）。
表3《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐的危险分层方法
表4国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分）
复发性PTE或DVT的诊断标准急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。
抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。
推荐意见：
?抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。
?使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。
?接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/4~1/3的剂量（2C）。
推荐意见说明：
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
表5抗凝过程中VTE复发因素
PTE的鉴别诊断1.胸痛、呼吸困难
?心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、动脉瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病
?肺源性：气胸、外伤、肺挫伤、急性胸膜炎
?胃肠源性：溃疡病、胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、反流性食管炎
2.急性右心衰
肺源性心脏病、急性右室心肌梗死、肺动脉高压、急性心包填塞、大量快速静脉补液
3.咳嗽、咯血
慢阻肺、支气管扩张、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫综合征、心脏疾病所致咯血
4.晕厥
表6晕厥的鉴别诊断
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