肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读诊

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)临床表现多样，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死，其严重程度亦有很大差别，容易被漏诊或误诊。版《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》提出了疑诊、确诊、求因的诊断方案，结合近年来国内外指南及危险分层的临床指导价值研究，版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》(以下简称“新版指南”)推荐基于疑诊、确诊、求因、危险分层的诊断策略。

1疑诊

对于临床高度可疑PTE的病例，如出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，伴或不伴单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。

在疑诊过程中，新版指南强调了临床可能性评估方法(clinicalpredictionrules，CPR)在PTE诊断中的重要性，推荐采用简化的Wells评分、修订版Geneva评分量表(表1)，以提高疑诊PTE的准确性。一项入选了29项研究的荟萃分析检验了简化的Wells评分和修订版Geneva评分有临床价值，共纳入例疑诊患者，结果发现：Wells评分为低度、中度、高度可疑的患者，PTE的发生率分别为6%、23%、49%；而修订版Geneva评分为低度、中度、高度可疑的患者，PTE的发生率分别为9%、26%、76%。最终证实2种方法在PTE诊断中均具有重要价值，结果同样可靠。

新版指南肯定了D-二聚体在PTE中的诊断价值，推荐临床可能性评估联合D-二聚体检测作为进一步筛查急性PTE重要参考。Wells等研究发现，简化Wells评分为“低度可能”的患者PTE发生率约7.8%，而简化Wells评分为“低度可能”联合D-二聚体检测正常，PTE发生率仅为2.2%。研究还发现，临床可能性评估联合D-二聚体检测具有重要的远期阴性排除价值。Kearon等对例疑诊PTE患者进行了评估，其中低度可能的患者为例，且D-二聚体(应用酶联免疫吸附试验检测)正常的患者是例，随访6个月，只有1例发生静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)，提示临床评估“低度可能”联合D-二聚体检测阴性具有重要的排除价值。

新版指南推荐：对于临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议进一步行确诊检查。

Righini等回顾性分析了例临床疑诊PTE患者，其中临床评估为“高度可能”的患者例，D-二聚体检测阳性例，其中93例确诊PTE，VTE危险为0的95%可信区间高达0~23%，提示临床评估“高度可能”的患者，D-二聚体阴性的可能性比较低。

新版指南推荐：对于临床评估“高度可能”的患者直接行确诊检查。

D-二聚体的正常界值受年龄和基础疾病等因素的影响，研究发现根据年龄进行D-二聚体界值的校正，即年龄×10μg/L，能更准确地判断病情。Schouten等进行的一项荟萃分析纳入了13项队列研究，共例PTE疑诊患者，发现对于临床低度或中度可能的50岁的患者，基于年龄校正的D-二聚体检测诊断PTE的敏感度超过97%，而特异度并没有降低。近期的另一项荟萃分析发现简化的Wells评分联合年龄校正的D-二聚体检测水平有助于可靠地排除急性PTE。新版指南建议：根据年龄进行D-二聚体界值的校正。

2确诊

常用的确诊手段包括CT肺动脉造影(







































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