我眼中的内科学教材书，令我陶醉你呢

临床医生及医学生对《内科学》教科书都不陌生，你眼中的《内科学》是什么样的？是否被其中一个章节或者内容深深的陶醉？

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

我眼中的《内科学》教材书，令我陶醉！

很多人对《内科学》挑毛病，也确实存在一些不足，但无可否认，《内科学》（最新版本为年的第八版）依然是临床的经典和权威。笔者在阅读《内科学》时，有一章节是最让我陶醉的，因为它有着近乎完美的推理逻辑，虽然推理过程并不复杂。

近乎完美的推理逻辑的章节——肺栓塞（PTE）

如果我们还认为PTE是一种少见的疾病，那就out了。在学术界，“PTE是少见病”这个观念早已被彻底改变。我们之所以认为PTE少见，那是因为我们没有发现它而已，不代表它不存在。

常规疾病的诊断，都是这么一句话：结合患者病史、临床表现及相关辅助检查，多可明确诊断。看得多了，也就觉得诊断就是这么一个从头到尾、规规矩矩的过程。但PTE的诊断是特殊的，不一般的。

第七、八版《内科学》及相关指南均表明：诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。

PTE的诊断，“提高诊断意识”是第一步。也就是说，凡是遇到胸闷、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、意识不清等症状时，都应该考虑到会不会是PTE。同时也要鉴别是不是急性冠脉综合征、张力性气胸、急性心包炎、主动脉夹层等。

（一）疑诊：根据临床情况疑诊PTE

PTE患者的临床表现多样，缺乏特异性，可从无症状到猝死。当患者出现呼吸困难、气促、胸痛、心绞痛、晕厥、咯血、有或没有单侧/双侧下肢肿胀、疼痛等，特别是有危险因素时（比如创伤、外科手术后、吸烟、妊娠、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、口服避孕药、高领等）。都要高度怀疑有无PTE可能。

阳性症状越多、危险因素越多，PTE可能性就越大。此时应选择进行下述检查：D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉检查。

1、D-二聚体的阴性排除价值更大，当低于μg/L（有的单位为μg/ml，对应为0.5）时，诊断PTE的可能性很小。D二聚体升高的原因很多，特应性很差。

2、心电图的表现也非特异，一般人不会根据所谓的SIQIIITIII征来考虑PTE（高手除外），但动态观察心电图有助于我们鉴别急性冠脉综合征。

3、根据胸片做出PTE诊断的可能性也不大，但胸片能帮助我们判断是否有气胸、肺炎、胸腔积液、肺不张等情况。

4、超声心动图对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑PTE，若发现右心房或右心室血栓，同时患者临床表现符合PTE，那么可作出PTE诊断。

5、下肢深静脉检查也非常重要，因为下肢为DVT（深静脉血栓形成）最多发的部位，而引起PTE的血栓主要是来自DVT。特别强调：对某一病例只要怀疑PTE，无论患者是否有DVT相关症状，都要行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子来源。

（二）确诊：对疑诊病例进一步明确诊断

1、如果D-二聚体明显升高，或动脉血气提示低氧血症，或心电图有阳性发现，或胸片提示肺动脉高压征及右心扩大征等，特别是超声心动图提示右心室功能障碍时，我们不能放过PTE的诊断，尤其是临床表现符合。此时，应该进一步做能够“盖棺定论”的检查，比如CT肺动脉造影（最常做）、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显象、磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）、肺动脉造影等。

2、CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓，而且操作也方便，所以是目前最为常用的诊断PTE的方法。

3、MRPA适用于碘造影剂过敏者，但目前大多数专家和文献并不推荐此法作为PTE常规诊断方法。肺动脉造影虽然是PTE诊断的经典与参比方法，敏感性98%，特应性95%-98%。但它毕竟是有创的，发生致命性或严重并发症概率为0.1%和1.5%，故已经不常用，除非其他检查难以诊断且无禁忌症时，可进行肺动脉造影。

（三）求因：寻找PTE的成因和危险因素

经过上述检查后，可以做出或排除PTE的诊断，在决定治疗方案的同时，应该寻找本次PTE发病的成因和危险因素。

1、明确有无DVT：对某一病例主要疑诊PTE，无论是否有DVT症状（事实上，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征），均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子来源。

2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素：比如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等，同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

经过以上三步，基本完美地做出PTE诊断，或者排除了PTE。

指南推荐诊断流程

年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组的《急性肺血栓栓塞症诊断中国专家共识》推荐一个诊断流程：

这个评价表还是比较便捷、准确的，资料显示其中低度可疑组仅有5%患者最终诊断为PTE。流程显示，当评分大于4分时，可即刻做CTPA，而无需等待动脉血气或下肢彩超等结果。

最新的版欧洲心脏病学会《急性肺栓塞栓塞症诊断治疗指南》中的诊断程序有了改进。新指南进一步强化了危险分层的概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物，确定患者的危险分层水平（高危、中高危、中低危、低位），然后根据危险分层水平来决定下一步的诊断和治疗策略。

我国制定了新版的专家共识《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》，新共识指出：推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐步选择检查手段明确诊断。

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