VA模式体外膜肺氧合相关的左心室血栓形成

Leftventricularthrombusassociatedwitharteriovenousextracorporealmembraneoxygenation

JThoracDis.Nov;7(11):E–E.

在过去的20年里，ECMO的适应症、应用和结果取得了显著的进步，它已经成为常规手段难以救治的成人和儿童严重心肺功能衰竭的有效治疗手段。目前，随着设备的更新换代和经验的积累，ECMO救治效果也明显改善。本文介绍一例由于左心室膨胀和淤血导致的ECMO并发症。

病例报告

19岁男性，既往身体健康，2周前因疲惫、医院。开始诊断为流感，给与达菲抗流感治疗，后因进行性肺水肿而行气管插管。超声心动图提示EF10-15%，行主动脉内球囊反搏联合强心和升压药物治疗，疗效不佳，进行转院。入院后紧急进手术室建立中心置管的VA-ECMO（患者在麻醉诱导时心脏骤停，马上行心肺复苏抢救，紧急开胸行右房、主动脉置管VA-ECMO）。抗凝治疗在术后第2天开始，但术后第3天又回到手术室，置放左室引流管，延迟关胸，术后第4天食道超声显示左室一新鲜的35×50mm大血栓(图1，2)，给予溶栓处理后消失。患者在术后14天心功能完全恢复并成功撤离ECMO。术后23天，再次发现左心室内血凝块形成（图3）。不幸的是患者在心脏骤停后遭受严重的不可逆的缺氧性脑病。CT扫描提示头颅没有任何血栓栓塞的迹象。最终患者家属选择放弃治疗。

讨论

VA-ECMO在成人心源性休克或心脏骤停方面提供了卓越的血流动力学支持。既往统计表明，因心脏骤停、心源性休克、或心脏手术中不能脱离体外循环机而接受VA-ECMO支持患者的生存率在30%-40%。无论是中心还是外周插管，左心室功能紊乱和膨胀风险都一样存在。因为左室收缩无力，左心室易于淤血而膨胀，左心室内血流缓慢导致心脏内凝血块的形成。理想状态下，经皮房间隔开孔术、开胸放置左心引流管，或Impella心室辅助装置等替代治疗手段可以推荐。抗凝治疗应该尽早进行，避免在心脏内形成血栓，单纯的提高ECMO流量可能会预防ECMO内血栓形成但不能预防左心系统血栓形成。

图1超声心动图显示ECMO刚开始时候左心室舒张期无血栓形成

图2超声心动图显示ECMO第5天时候左心室舒张期巨大血栓形成

图3超声心动图显示ECMO第3周时候左心室舒张期血栓形成