下肢深静脉血栓形成DVT

概述：深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势，本病在急性阶段不能得到及时诊断和处理，一些血栓可能会脱落，造成患者的肺，脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生，造成长期病痛，影响生活和工作能力。

症状体症：

1、患肢肿胀：这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温较健侧高，肿胀严重时，皮肤可出现水疱。

2、疼痛和压痛疼痛的原因主要有2方面：①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛，②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重，压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，

3、股青肿下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死，临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿。

4、股白肿当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内，当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀，皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种。

5、浅静脉曲张浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张，因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。

病理病因：

血管壁损伤，血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要病理因素。

1、年龄：深静脉血栓（DVT）可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍，年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。

2、制动：临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT，尸体解剖发现卧床0～7天的病人DVT的发病率为15%，而卧床2～12周者，DVT的发病率达79%～94%，卒中病人中，下肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻痹者，DVT发病率只有7%，在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高，小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。

3、静脉血栓史：有23%～26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉，研究发现，复发的DVT病人血液常呈高凝状态。

4、恶性肿瘤：统计发现，19%～30%的DVT病人合并有恶性肿瘤。

5、手术：手术后DVT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素，病人的年龄，手术种类，创伤大小，手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生，其中手术类型尤为重要。

6、创伤：创伤死亡的尸体解剖发现62%～65%的死者有DVT发生，由于创伤可能导致下肢骨折，脊髓损伤，静脉血管损伤及需要手术治疗等，使创伤病人容易发生DVT，另外机体创伤后血液处于高凝状态，也促使血栓形成。

7、其它原因：原发性血液高凝状态；生产后；口服避孕药；血型；人种；肠炎；系统性红斑狼疮；中心静脉插管；肥胖等

主要并发症及危害：

1、肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。

2、血栓形成后综合征：是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳（静脉性跛行）,静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。

治疗：

少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞，因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生，急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种，慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。下面重点介绍急性期治疗：

（1）一般处理：下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。

（2）抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。

（3）溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。溶栓治疗主要有2种，即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身，溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚，因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。

（4）手术治疗：静脉手术取栓在20世纪50，60年代曾风行一时，但自70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识，而溶栓治疗的安全性逐步增高，也使取栓手术受到一定的限制。另有学者认为取栓术与药物治疗的效果相接近。

（5）腔内介入法下腔静脉滤网置放术：目的是通过在下腔静脉内放置滤网，使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞。将滤网放置于下腔静脉内并有效地降低了肺栓塞的发生率。迅速在临床上得到推广应用。滤网不同于传统手术的最大区别在于滤网不影响下腔静脉回流，同时滤网均是通过特有的释放导管经外周静脉放置，因此创伤较传统手术小，病死率明显下降。

导管溶栓的优势：可使高浓度的溶栓药物经导管直接灌注于血栓中，达到最佳溶栓效果，减少溶栓药物总量，减少大剂量溶栓药物造成全身纤容溶血症，缩短溶栓时间，减少出血并发症的风险，有效保护瓣膜功能。

医生介绍

郑立忠，外科主治医师，年毕业于新乡医学院临床医疗系，擅长胸外科如：肺良性肿块、肺大泡、肺癌；食管平滑肌瘤、贲门失驰缓症、食管癌；纵膈、胸膜病变及胸部各种外伤的诊断治疗以及普外科常见病的诊断治疗，开展并完成了多例胸外科（如肺大疱、气胸、肺癌等）及普外科（胆囊、阑尾等）疾病的微创（胸、腹腔镜）治疗；年又于医院介入科学习胸部及外周血管疾病的介入微创治疗；目前本院已经开展了上述多种疾病（如肿瘤的灌注与栓塞、脾功能亢进脾部分栓塞治疗、经皮肝穿胆道梗阻引流术、下肢深静脉血栓等）的介入治疗。特别下肢深静脉血栓形成下腔静脉滤器置入+溶栓导管接触溶栓治疗，使得下肢深静脉形成的病人得到很好的治疗，大大降低了栓子脱落引起肺栓塞死亡的风险，弥补了本院的空白，并取得了非常满意的效果。

郑立忠医师：

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