临床心力衰竭与静脉血栓栓塞症的关系

编者按：静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的疾病，常病发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因。而心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。医院荆志成主任分享的关于心力衰竭与VTE的关系及预防策略。

一．流行病学特点

年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中VTE的发病率约为4%~26%，并且心衰的严重程度与VTE的发生存在明确正相关性。而急性心衰住院患者中VTE的发病率约为15%~30%，且心衰的严重程度（NYHAIII级和IV级）与VTE的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9%。

二．心力衰竭发生VTE的机制

心力衰竭由于合并血管壁损伤、高凝状态及血流速度减慢，因而容易形成血栓。其中炎症因子升高及高凝状态是心力衰竭患者发生VTE、心肌梗死及卒中等血栓事件的根本原因。最近一项研究表明，炎症因子（IL-6）及高凝状态（D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物）水平升高是心力衰竭患者发生VTE的生化标记物，同时也是重要的预后预测因素。

三．高危VTE风险的心衰患者识别

多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。临床医师应根据患者的NT-proBNP和D-二聚体水平及时发现VTE高危患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。

四．VTE预防策略

对心力衰竭合并近期高危VTE发生风险的患者，可采普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠进行预防。

１.低剂量普通肝素

几项小规模临床研究表明，普通肝素u每8~12小时一次皮下注射，可预防心衰患者的VTE形成，且不增加出血风险。

2.低分子肝素

PREVENT研究入选例因急性疾病住院的患者，随机分为安慰剂组和达肝素钠组（u/d，皮下注射），共治疗14天。主要观察终点为所有症状性深静脉血栓形成、致命性或非致命性肺栓塞、猝死及无症状的近端深静脉血栓形成。结果与安慰剂组比较，达肝素钠组VTE发生风险下降45%，而出血发生风险两组间没有明显差异。其中心力衰竭亚组与总研究人群中VTE发生率下降程度相似。

五.心衰患者VTE预防现状

目前缺乏单纯以心衰患者为研究对象的VTE防治研究报道，只有不到1/3的心功能III级和IV级患者获得充分VTE预防措施。迄今以急性心衰住院患者为研究对象的VTE预防研究观察时间最长仅为14天，尚无长期VTE预防的研究报道。因此积极开展此方面的临床研究，探索合适的VTE预防策略具有重要意义。

由于心力衰竭是VTE的危险因素之一，VTE是导致心力衰竭患者死亡的重要病因，临床医师应提高VTE诊断意识、及早识别高危患者并采取积极VTE预防策略，使其成为心力衰竭当代治疗策略中的重要环节。

来源于：《医心评论》年05~06期