脑静脉窦血栓形成的治疗进展

本文原载于《国际脑血管病杂志》年第5期

脑静脉窦血栓形成(cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)是指血液在颅内静脉窦内异常凝固造成管腔内部分或完全阻塞，是一种相对少见的缺血性脑血管病，占所有脑血管病的0.5%～1%，成年人发病率为5/万。相较其他类型的卒中而言，年轻人CVST的发病率更高，发病年龄多在20～40岁，其发病率随着年龄增长而下降[1]。CVST的发病机制复杂，其病因可概括为3类：血流瘀滞、管壁破坏和凝血功能异常。女性由于其性别特异性危险因素，例如口服避孕药、妊娠期、产褥期和激素替代疗法等，占所有CVST患者的78.3%，其中约60%为妊娠期或产褥期妇女[1]。CVST的临床表现多样且缺乏特异性，头痛经常为首发症状，这给早期诊断带来了困难。研究显示，75%～90%的CVST患者会出现头痛[2]，44%的患者表现为局灶性神经功能缺损症状，例如轻瘫、失语、癫痫发作等[3,4]。CVST最主要的诊断方法为磁共振静脉造影、CT静脉造影或数字减影血管造影，后者可直观地显示脑静脉系统的形态和血流状态，一直被视为诊断CVST的金标准。磁共振静脉造影检查方便、无创，可直接显示血栓累及的范围和程度，是CVST早期诊断、疗效观察和随访的首选方法。近年来，由于对CVST的重视和诊断技术的提高，使得更多CVST患者能得到早期诊断和治疗，病死率和致残率逐渐下降。大多数CVST患者预后良好，但病死率仍较高，最主要的死亡原因为大静脉梗死并发脑出血而引起的脑疝[5]。现就CVST的治疗研究进展做一综述，旨在提高对其认识，以指导临床医生的规范治疗，有效改善CVST患者的预后。

1　CVST的病理学机制

颅内静脉通过复杂的深部和浅表静脉系统引流。这些静脉流入主要的硬膜静脉窦：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦和直窦，然后汇入颈内静脉。深部脑白质和基底节区的血液则引流至大脑大静脉，两套静脉之间存在许多吻合。CVST是血液在颅内静脉窦内异常凝固造成管腔内部分或完全阻塞。扩张的静脉、缺血性神经损伤和点状出血协同作用并转化导致了血肿和水肿形成。

通常情况下，脑脊液通过蛛网膜颗粒吸收汇入上矢状窦；当发生血栓时，静脉血排空延迟造成静脉压升高和脑脊液吸收障碍，进而导致颅内压增高[6]。侧支血流的开放程度也会影响临床症状。当侧支循环充分时，主要表现为颅高压症状；当侧支不充分时，易引起组织缺血甚至梗死[7]。

2　CVST的治疗

2.1　病因学治疗

CVST的病因众多且复杂(表1)，在抗生素问世以前，最主要的病因为感染。随着抗生素的应用，感染所致的CVST已不常见。多项研究表明，高凝状态或血栓前状态在CVST中起着重要作用，抗凝治疗有效。妊娠期和产褥期CVST占所有CVST患者的60%，而产褥期CVST患病率又是妊娠期的13倍[8]，可能与产后循环血量下降、促凝血物质产生和产后感染有关。一些个案报道显示，Beh?et病[9]、抗磷脂抗体综合征[10]、系统性红斑狼疮[11]、Wegener肉芽肿[12]、阵发性睡眠性血红蛋白尿症[13]、缺铁性贫血[14]、肾病综合征[15]、炎性肠病[16]等也被列为诱发CVST的危险因素。因此，应积极查找引起CVST的可能病因，及时针对病因进行相关处理。

脑静脉窦血栓形成相关的病因和危险因素

2.2　抗凝治疗

抗凝治疗目前是CVST的一线治疗方案，其目的包括：(1)使闭塞的静脉窦再通；(2)阻止血栓进展；(3)预防肺栓塞；(4)治疗高凝状态。抗凝治疗的有效性已经得到随机双盲临床试验的证实[17,18]，而且对于并发颅内出血或蛛网膜下腔出血的CVST患者是安全的[19,20]。目前有多种抗凝药可供使用，例如华法林、皮下注射类肝素药物以及非维生素K口服抗凝药，其中普通肝素或低分子肝素治疗急性CVST已获得广泛共识。年欧洲指南推荐无抗凝禁忌证的CVST患者应及早使用普通肝素或低分子肝素抗凝，目标国际标准化比率为2.0～3.0[21]。与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强、不良反应少、出血风险小、生物利用度高、半衰期长、不需频繁检测凝血功能等优点，更为有效和安全(表2)[22]，尤其是对于那些已行有创性操作(腰椎穿刺或手术)的患者来说更应作为首选。不过，目前在CVST患者中对低分子肝素和普通肝素进行的比较并未得出一致结论，有研究显示低分子肝素组院内病死率显著降低[23]，也有研究显示两者对神经功能的改善无显著差异[24]。在使用肝素治疗过程中很少出现颅内出血，即使存在颅内血肿，也并非抗凝禁忌证[25]。在急性期过后，需过渡到口服华法林至少3个月[26,27]。

常用LMWH与普通肝素的比较

2.3　全身静脉溶栓

年，Vines和Davis[28]首次提出应用静脉尿激酶溶栓治疗CVST，目前使用的溶栓药主要包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(re







































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