腔隙性脑梗死合并下肢深静脉血栓的抗心磷脂
2018-4-2 来源：本站原创 浏览次数：次★病案分析★
男，54岁，以“头痛4天。”为主诉入院。
患者4天前无明显诱因出现头胀痛，无视物模糊，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。于我院完善磁共振弥散左侧顶叶皮质新发梗死灶。今为求进一步治疗入院。患者病来无发热，无头迷，无视物成双，无肢体活动不灵加重，无饮水呛咳及吞咽困难。精神状态可，饮食睡眠可，二便如常，近期体重未见明显变化。既往抗心磷脂综合征病史10余年，长期口服拜瑞妥20mg日1次。多次患腔隙性脑梗死，未遗留神经功能缺损症状。年因右下肢深静脉血栓形成于介入科行手术治疗。既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史。
体格检查：T：36.8℃，P：62次/分，R：14次/分，BP：/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。
专科查体：神志清醒，查体合作，言语正常，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级，左下肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级，右上肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级，右下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级。四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++）。Babinski征（L：-，R：+）。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验左侧稳准，右侧查体无法配合。
辅助检查：头MRI：左侧顶叶新发梗死灶。凝血四项：血浆活化部分凝血活酶时间APTT.3s。血细胞分析：粒细胞比率NE%80.1%，血小板计数PLT79×/L。血清白蛋白测定ALB37.2g/L。血脂分析：血清甘油三酯测定TG1.14mmol/L，血清总胆固醇测定TC3.90mmol/L，血清高密度脂蛋白胆固醇测定HDL-C0.81mmol/L，血清低密度脂蛋白胆固醇测定LDL-C2.55mmol/L。血浆B型钠脲肽(BNP)测定BNPpg/ml。风湿三项：C-反应蛋白测定CRP10.30mg/l。CTDII：抗核抗体测定ANA+1：40，抗中性粒细胞胞浆抗体测定(1)pANCA阳性，抗心磷脂测定ACL+，抗心磷脂抗体IgAACL-IgA-，抗心磷脂抗体IgGACL-IgG+，抗心磷脂抗体IgMACL-IgM+，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体筛查(ELISA法)抗β2糖蛋白I抗体筛查β2-I90.00U/ml，抗心磷脂抗体IgA测定(ELISA法)抗心磷脂抗体IgA测定ACA-IgA2.50APLU/ml，抗心磷脂抗体IgG测定(ELISA法)抗心磷脂抗体IgG测定ACA-IgG.00GPLU/ml，抗心磷脂抗体IgM测定(ELISA法)抗心磷脂抗体IgM测定ACA-IgM5.90MPLU/ml。
患者诊断：急性脑梗死；抗心磷脂综合征。
患者目前病情平稳，遵风湿科会诊意见，予以监测相关抗体，提示增高，予以激素40mg日1次静点，对症予以补钾补钙保护胃黏膜治疗，予以硫酸羟氯喹0.2g日2次口服，余治疗方案不变，密切观察患者的病情变化。
导致的脑梗死合并下肢深静脉血栓形成案例比较少见。既往抗心磷脂综合征病史10余年，在长期口服拜瑞妥20mg日1次的情况下，仍多次患腔隙性脑梗死，且合并右下肢深静脉血栓形成、既往史否认高血压，冠心病，糖尿病病史，说明抗磷脂抗体导致该患同时患动脉、静脉血栓。该患解决原发病是关键！
彩铅配图：子陌
编辑推送：大树
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