肺血栓栓塞症1

肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。

DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

危险因素：

DVT和PTE具有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。

病理和病理生理：

引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下段近端深静脉（约占50%--90%）。

肺动脉血栓栓塞症既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧或下肺叶。

1.血流动力学改变：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧量增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。

2.气体交换障碍：栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔增大，肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。

3.肺梗死：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：指急性PTE后肺动脉血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。

临床表现：

1.症状：PTE的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE为唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咳血，常为小量咳血，大咳血少见；⑥咳嗽、心悸等。

临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咳血，但仅见于约20%的患者。

2.体征

①呼吸系统体征：以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。

②循环系统体征：包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

③其他：可伴发热，多为低热、少数患者可有中度（38℃）以上的发热。

3.DVT的症状和体征

主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。

应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分布为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相关1cm即考虑有临床意义。

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