肺血栓栓塞症2
2018-5-30 来源：本站原创 浏览次数：次诊断：
（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
1.血浆D-二聚体：急性PTE时升高，但因特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于ug/L，则对PTE有重要的排除诊断价值。
2.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分差增大，部分患者的血气结果可以正常。
3.心电图：大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过缓。
4.X线胸片：可呈肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变。
5.超声心动图：对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，即可做出诊断。
6.下肢深静脉检查：下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简单的方法。
（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）
1.螺旋CT：是PTE的一线确诊手段。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
2.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。
3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影：可用于肾功能严重缺损、对碘造影剂过敏者或妊娠患者。
4.肺动脉造影：是一种有创性检查，应严格掌握适应症。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。
（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）
1.明确有无DVT：对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。
2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素：如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。
PTE的临床分型
（一）急性肺血栓栓塞症
1.高危（大面积）PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降。此型患者病情变化快，预后差，临床病死率15%，需要积极予以治疗。
2.中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者可能出现病情恶化，临床病死率为3%--15%，故需密切监测病情变化。
3.低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全或者心肌损伤。临床病死率1%。
（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
CTEPH常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。
鉴别诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.肺炎
3.主动脉夹层
4.表现为胸腔积液的鉴别
5.表现为晕厥的鉴别
6.表现为休克的鉴别
7.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别
治疗方案及原则
急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。
（一）一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊的PTE患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落，可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应地对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。
（二）抗凝治疗
临床疑诊PTE时，如无禁忌症，即应开始抗凝治疗。抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌症，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌症属相对禁忌症。抗凝药物主要有：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、华法林等。
（三）溶栓治疗
主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危PTE，若无禁忌症可考虑溶栓，次大面积PTE的溶栓适应症仍有待确定。对于血压和右心室运动功能正常的低危病例，不宜溶栓。
溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。
溶栓治疗的绝对禁忌症包括：活动性出血和近期自发性颅内出血。
溶栓治疗的相对禁忌症：2周内的大出血、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压（收缩压mmHg，舒张压mmHg）；3个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数×10^9/L；抗凝过程中；心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（75）等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌症亦应被视作相对禁忌症。
溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤维酶原激活剂（rt-PA）。
（四）外科治疗
肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器、CTEPH的治疗。
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