羊水栓塞狰狞面目后的真相

来源：金穗妇产

一提羊水栓塞，产科医生无不毛骨悚然。像闪电一样迅猛的恶兽可以瞬间内导致产妇死亡，医护人员往往束手无策。因为羊水栓塞既罕见又恐怖，围绕这一急症出现了很多争议和困惑，在处理这一疾病方面国内外也存在不少分歧。

羊水栓塞的发生率

很幸运，羊水栓塞极为罕见，一个产科医生可能一辈子没见过羊水栓塞，有些美国产科医生甚至认为这个病可能不存在。羊水栓塞的确存在，其发生率为1/40,。根据这一统计，医院的年分娩量为1万，4年内也仅有一例羊水栓塞发生。一个产科医生不可能经手4万个产妇，因此美国独立行医的医生多没见过羊水栓塞。据NationalGeographic报道，一生中遭雷击的概率是1/3,，所以说羊水栓塞的发生率在美国比遭雷击的可能还低。

因为羊水栓塞罕见，又无特异治疗，美国很多妇产科教材不专题讲述羊水栓塞。最近我们翻译了北美最畅销的产科专著《产科学：正常和异常妊娠》（Obstetrics:NormalandAbnormalPregnancies），这本书长达13,00多页，也没有羊水栓塞这一章节。对中国读者来说，历经七版的产科巨著竟不单章讨论羊水栓塞，简直不可想象！

羊水栓塞并不是真的栓塞

羊水栓塞是一个误称。分娩期间，羊水进入母体循环很常见，并不导致任何伤害。灵长类动物实验发现，输注自体和异体的羊水并没有引起异常生理反应。正常母体肺循环和体循环内均可出现羊水成分和胎儿鳞状上皮，与羊水栓塞无关。目前认为，羊水栓塞类似全身炎症反应综合征（SIRS），仅发生于一些特异体质的女性。胎儿组织和感染性组织进入母体循环后，激活敏感孕妇的各种炎性因子和内源性儿茶酚胺系统，缺氧导致心、肺和中枢神经损害。凝血级联反应也在同时激活，导致DIC和出血。

年Steiner和Luschbaugh首次报告了8例羊水栓塞，诊断基于尸检，发现母体肺动脉内有胎儿鳞状上皮和其他胎儿组织成分。根据目前羊水栓塞的定义再分析那8个病例，可能仅有1例符合羊水栓塞，其他7例可能是脓毒血症和子宫破裂引起的出血。Clark认为，年之前报道的羊水栓塞都不规范。

如何诊断羊水栓塞

羊水栓塞表现为爆发性心肺衰竭和DIC，可以称3D—低氧、低压和DIC。70%的羊水栓塞发生在产程之中（duringlabor），11%发生于阴道分娩之后，19%发生于剖宫产时。分娩方式对羊水栓塞的发生率可能没有影响。

羊水栓塞的诊断标准不统一。如果符合以下5项指标，诊断羊水栓塞多无争议：

1

循环系统：突发低血压或心跳骤停

2

呼吸系统：急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止

3

凝血障碍：表现为DIC或严重出血，其它原因不可解释

4

上述症状发生在分娩、剖宫产或刮宫期间，也可在产后短时间内发生（多在胎盘娩出后30分钟内）

5

排除引起以上表现的其它疾病。

如前所述，产程中或刚分娩后出现缺氧、低压和凝血障碍是羊水栓塞的经典三联症(classictriad)。当然，有些羊水栓塞没有完全表现出三联症的形式。例如，心跳呼吸骤停后未能复苏，DIC和出血可不出现。也有一些羊水栓塞表现为突发性DIC，而原发性心肺功能不全不甚明显。

年，SocietyforMaternal-FetalMedicine(SMFM)发布了羊水栓塞诊治的指南，这是美国第一个关于羊水栓塞的指南。指南里没有提出新的诊断标准，以上5项诊断指标也基本符合SMFM指南内容。SMFM指南对羊水栓塞的诊疗可以归结为以下几点：

需要强调的是，产后出血极多，而羊水栓塞极少。过去很多关于羊水栓塞的文章实际收录了产后出血的病例，导致羊水栓塞诊治混乱。SMFM指南指出，宫缩乏力出血导致低容性休克时，无论是否存在消耗性或稀释性凝血障碍，都不应归罪于羊水栓塞。即使出现轻度凝血障碍，如果没有出血和低血容量休克，几小时后突发心血管功能衰竭也不应诊断羊水栓塞。

羊水栓塞出血的处理

羊水栓塞发生后，DIC和子宫灌注不良引起的宫缩乏力都会导致严重出血，但对二者的处理却不尽相同。DIC引起的出血必须靠成分输血来纠正，不能依靠手术操作来控制出血。手术操作反而加重出血，延误治疗。在美国，如果术中发生DIC，只需用大纱块填塞腹腔，用胶布封闭伤口，急速将患者转入ICU。如果DIC发生时胎儿仍未娩出，剖宫产挽救胎儿实为迫不得已。

宫缩乏力引起的子宫出血应按标准流程处理，双手经阴道和腹壁挤压宫底和宫体是最为简捷有效的方法（图1），双手挤压子宫也可减缓DIC引起的子宫出血。宫缩剂是治疗宫缩乏力的特效药物，缩宫素静脉给药优于其他宫缩剂治疗。但是，心肺功能衰竭时子宫血流灌注不良，宫缩剂的作用大受限制。Bakri球囊已在国内外广泛使用，球囊主要用于填压子宫下段的出血，并不能纠正宫缩乏力引起的出血。

图1双手经阴道和腹壁挤压宫底和宫体

必须明确，高质量的心肺复苏是控制宫缩乏力出血的最好方法。随着子宫灌注的改善和宫缩剂的作用，子宫可以恢复正常收缩，出血多会自行停止。

是否需要子宫切除

子宫不是羊水栓塞的根源，子宫切除也不是治疗羊水栓塞的特异方法。如果其他手段都不能控制子宫出血，方应考虑子宫切除。与其他临床情况一样，子宫切除是控制子宫出血的最终选择。无论如何，都不应实施预防性子宫切除。

为什么美国不用激素

在中国，应用大剂量糖皮质激素治疗羊水栓塞已成为经典治疗。很多医生认为羊水栓塞既然与过敏有关，应用激素不是天经地义吗？先不谈羊水栓塞，让我们看看其他专科如何使用激素。例如，患者发生过敏性休克时，必须立即使用什么药？肾上腺素！给予肾上腺素后患者通常很快恢复，一般不需要激素。当哮喘患者急性发作时，必须首选什么药？首选β受体激动剂扩张支气管！为什么不马上给地塞米松呢？因为激素需要等数小时之后才起作用。同样的道理，即使羊水栓塞是超敏反应，如果等待激素起效，肯定延误时机。所以，抢救羊水栓塞时主要精力放在心肺复苏和成分输血，不要舍本逐末。

抢救时需要的药物很多，强心、升压和扩张肺动脉的药物可能挽救患者生命，这些药物的使用刻不容缓。鉴于激素治疗效果不确切，SMFM指南明确指出:“Noevidenceexiststojustifytheroutineuseofsteroidsincasesofamnioticfluidembolism（尚无证据支持常规使用激素治疗羊水栓塞）。”当然，也没有证据显示大剂量激素治疗羊水栓塞有害。根据国内的情况，用与不用激素都不为过。

肝素治疗羊水栓塞

没有临床证据支持肝素治疗DIC。SMFM的羊水栓塞指南没提及肝素，美国其他关于羊水栓塞的文章也基本不谈肝素和其他抗凝药物。肝素治疗在国内也在走下坡路，医院不用肝素，这点已不再争议。

羊水栓塞带来的思考

羊水栓塞罕见，仅发生于体质特异的孕妇。羊水栓塞没有公认的危险因素，既无法预防，也无特异治疗。高质量的心肺复苏和纠正DIC至为重要。抢救时即使忘却羊水栓塞，对临床结局也无太大影响。

羊水栓塞必须由多学科团队参与救治。如果让我一个产科医生抢救呼吸循环衰竭和DIC的产妇，结局可能只有一个——死亡！产科医生的日常工作是负责产检和分娩，并没有受过系统的重症医学培训。即使一个产科医生通过学习和培训掌握急救的知识理论，但他不能进行气管插管或使用复杂的监测仪器，不能应付羊水栓塞所导致的瞬息万变的病理生理进程。在决定产妇的生与死之际，我深深理解自己急救能力的不足。退后一步，让麻醉医师和重症医学医师指导抢救。作为产科医生，此刻即使泰山压顶，也不能忘记与患者家属沟通。唯一能给家属解释羊水栓塞的人是我们产科医生。

中国产妇主要死于产后出血，而不是羊水栓塞。我国血源供应困难，急救时常无血小板，难以实施真正的大输血方案。羊水栓塞的救治暴露了我国孕产妇急救的不足，只有改善孕产妇急救体系和血源供应，才能真正改善羊水栓塞的结局。让我们超越“羊水栓塞”，呼吁各界支持，全力解决孕产妇急救中的真问题！

参考文献

1.ClarkSL.Amnioticfluidembolism.ObstetGynecol,,:-.

2.NationalGeographicNews.June24,.







































广州白癜风专科医院
北京的权威白癜风专家