CAFS丨米玉红冠心病遇上肺栓塞

2020-10-8 来源：本站原创浏览次数：次

急性肺栓塞具有高致死率、致残率，但诊治的过程并没有想象中顺利，而且易与冠心病相混淆，如何准确进行区分？冠心病同时伴有肺栓塞时孰轻孰重？在第17届心房颤动国际论坛（CAFS）上，首都医科医院米玉红教授详细讲解了这一问题。

一.为什么肺栓塞易与冠心病混淆？

肺栓塞易被误诊为冠心病的原因主要包括以下几部分。

①二者具有类似的基础疾病：高龄、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、高同型半胱氨酸血症等；

②二者具有类似的症状：心慌、气短、胸闷、呼吸困难等；

③二者具有类似的体征：呼吸频率增快、心率加快、血压降低等；

④二者具有类似的检验结果：心肌酶增加、心衰指标、D-二聚体（D-Dimer）增高等；

⑤肺栓塞误诊为急性冠脉综合征（ACS）时，若抗凝治疗有效更会增加误诊的机率；

⑥肺栓塞与冠心病具有类似的心电图表现：心电图是把双刃剑，也是直接误导的重要原因。

二.如何识别？

急性肺栓塞的确诊手段包括：①肺血管增强CT（CTPA）或核素肺灌注通气显像；②对于肾功能不全、造影剂过敏或特殊时期患者，如孕妇，可以考虑核磁肺血管增强检查（MRPA）；③对于血流动力学不稳定的高危患者可以通过床旁心脏超声检查明确。

心电图用于诊断肺栓塞不能过于僵硬

（1）心电图最容易误诊

由于肺栓塞患者会因右心疾患累及左心，所以心电图会出现胸前导联不典型ST-T段改变，极易误认为是冠心病。

（2）心电图最典型的表现

肢体导联出现SⅠQⅢTⅢ征，但其出现的概率较低。

（3）心电图最常见表现

急性肺栓塞心电图更多的表现为窦性心动过速、右束支传导阻滞等。

（4）心电图最需注意肺性P波、房颤

其它辅助诊断包括超声心动图、胸片、D-二聚体等，但尚不能作为确诊手段。

三．如何治疗

1.稳定性冠心病合并急性肺栓塞

若患者患有稳定性冠心病同时伴有急性肺栓塞，治疗的重点应为肺栓塞，包括高危溶栓治疗、中危抗凝中观察、病情恶化时考虑挽救性溶栓治疗。此外，原有的冠心病进行二级预防，需权衡出血风险及冠脉基础疾病，降低原有抗血小板治疗的力度，减少或暂缓原有双联抗血小板治疗（DAPT）。

2.ACS合并急性肺栓塞

STEMI患者伴发急性肺栓塞时，应进行溶栓治疗，且尽可能减少PCI；NSTEMI患者伴发急性肺栓塞时，应依据肺栓塞的危险分层而定，高危患者进行抗栓治疗、中危患者接受抗凝治疗。

抗血小板治疗主要依据ACS治疗时间，3个月内为DAPT加抗凝治疗，3个月后为单抗加抗凝治疗；而抗凝的疗程主要依据肺栓塞的触发因素、复发风险以及是否合并房颤。

3.需行PCI的ACS患者同时合并急性肺栓塞

?该类患者应尽量避免PCI；

?维生素K拮抗剂的治疗窗应在维持INR2.0~2.5或新型口服抗凝药（NOAC）联合DAPT治疗4周；

?高出血风险的患者，应进行2~4周DAPT，加用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血；

?低出血风险的患者，应行单抗加抗凝治疗3~6个月。

需要注意的是，年ESC指南仅推荐氯吡格雷与NOAC进行三联或双联抗栓治疗，不推荐其它P2Y12受体抑制剂。

最后，米玉红教授总结称，肺栓塞与冠心病交互存在，诊断时切忌先入为主，临床医生应加强意识，强化肺栓塞的病理生理特点，有助于及时诊断。抗凝治疗与抗栓治疗主要取决于冠脉事件与肺血管事件中主要的急性事件，同时需要对出血风险、血栓风险作出准确评估。

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