病例脑出血后胸痛气短

【病例】脑出血后胸痛、气短「

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患者1个月前因脑出血而导致卧床，发病1天前下地活动后出现胸痛、气短表现，CTPA提示：肺动脉主干「骑跨型」血栓及双侧肺动脉多发血栓。近期脑出血患者合并急性肺血栓栓塞如何治疗？溶栓？抗凝（药物？剂量？）

现病史

患者男，57岁，因胸痛、气短1天入院。患者1天前下地如厕后突然出现胸痛、气短，伴嘴唇紫绀，无晕厥、咯血、心悸及四肢湿冷，无发热、咳嗽及恶心、呕吐。医院，血气分析示PH7.433，PO258mmHg，PCO230.8mmHg，SO291%，Lac0.65mmol/l，D-D29.98mg/l。考虑「肺栓塞」可能性大，因患者病情危重转院治疗，心梗五项示cTnI0.54ng/ml，BNP363pg/ml，D-二聚体＞5000ng/ml，CTPA示肺动脉提示「急性肺血栓栓塞症」。

患者既往高血压病史2年，血压最高180/100mmHg，未规律治疗，1个月前发生脑出血，后使用缬沙坦80mg1次/日，血压控制在正常范围，并卧床至今。有增效联磺片过敏史。

入院查体

T36.0℃，P99次/分，R25次/分，Bp115/86mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹平软，无压痛。双下肢周径左上49cm，右上48.5cm，左下37cm，右下36.3cm。

辅助检查

血气分析（吸氧2L/min）：PH7.461，PO259.6mmHg，PCO229mmHg，SO292.6%，Lac1.2mmol/l；

心梗五项：cTnI0.54ng/ml，BNP363pg/ml，D-Dimer＞5000ng/ml；

心电图：Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联q波，V1导联T波倒置；

头颅CT：左侧基底节靠近侧脑室旁，可见一高密度影，不除外陈旧性病灶未吸收完全可能；

CTPA：血栓骑跨于肺动脉主干分叉上，双肺动脉多发栓塞，肺动脉主干增宽、右心室增大。

初步诊断

1.急性肺血栓栓塞症

2.高血压3级很高危

3.脑出血恢复期

面临的临床问题

1.患者急性肺血栓栓塞症诊断明确，根据目前的证据如何进行危险分层？

A.高危

B.中高危

C.中低危

D.低危

2.该患者影像学提示为「骑跨型」血栓，易出现血栓再脱落、再栓塞等临床不稳定的情况，如何治疗？

A.溶栓

B.普通肝素持续泵入抗凝

C.低分子肝素皮下注射

D.华法林口服

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