肺血栓栓塞症和呼衰

肺血栓栓塞症和呼衰

一、肺血栓栓塞症

1、发病因素：血管内皮损伤最重要，导致血液高凝

继发高危因素：骨折，创伤，手术，恶性肿瘤，口服避孕药

独立因素：年龄。与酗酒无关

好发人群：长期卧床易发下肢深静脉血栓

2、临床表现

(1)肺梗死三联征：同时出现呼吸困难（最常见、最早）、胸痛及咯血

晕厥：可为唯一或首发症状，心排出量下降

(2)体征：呼吸急促最常见，肺部可闻及哮鸣音、细湿啰音。心动过速，颈静脉充盈或异常搏动，P2亢进

(3)深静脉血栓形成：表现为患肢肿胀，周径增粗。疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后肿胀加重。

3、检查

(1)螺旋CT(CT肺动脉造影)：首选，确诊。CTPA示肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影。

(2)放射性核素扫描：银标准。

(3)ECG：V1--V2或V4T波倒置，

(4)X线：肺动脉高压，右心肥大。

(5)血浆D-二聚体：急性肺血栓栓塞时升高。500μg/L有排除诊断价值

4、治疗

(1)溶栓：①适用于高危患者（低血压，右心功能不全大块肺动脉栓塞患者）。②时间窗：14天之内。③常用药：尿激酶，链激酶，rt-PA。④监测指标：每小时测定一次凝血酶原时间或活化部分凝血酶时间。⑤常见并发症：颅内出血。

(2)抗凝：肝素

二、血气分析

1、呼吸性看PaCO2：正常值35--45

升高---呼酸

降低---呼碱

2、代谢性看HCO3-：正常值22--27

升高---代碱

降低---代酸

3、BE：正常值-3---3，碱剩余反映代谢

向正值发展---代碱

向负值发展---代酸

4、AB实际碳酸氢盐，SB标准碳酸氢盐

呼吸性：ABSB呼酸，ABSB呼碱

代谢性：AB=SB22代酸，AB=SB27代碱

5、PH正常值为7.35--7.45，范围外为失代偿

三、呼衰

1、定义：指各种原因引起的肺通气或和肺换气功能严重障碍，使静息状态下也不能够维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症（PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg），进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

2、分类和病因

Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰别称低氧型呼衰高碳酸型呼衰定义缺氧而无CO2潴留缺氧并伴有CO2潴留血气结果PaO260mmHg,PaCO2正常或下降PaO260mmHg,PaCO250mmHg原因肺换气功能障碍（通气/血流比例失调最重要，弥散障碍，肺动-静脉分流，氧耗量增加）肺通气功能障碍（肺泡通气不足）常见疾病ARDS，间质性肺疾病，急性肺栓塞，肺炎，肺水肿，肺结核COPD，上呼吸道阻塞，呼吸肌功能失调治疗高浓度吸氧，浓度35%持续低流量吸氧。无效-机械通气。一型呼衰病因

肺实质病变细菌性、病毒性、真菌性肺炎，误吸胃内容物，淹溺心源性肺水肿各种严重心脏病，心力衰竭非心源性肺水肿ARDS（最常见），复张性肺水肿，急性高原病肺血管疾病肺栓塞胸壁、胸膜疾病大量胸腔积液，自发性气胸，胸壁外伤，胸部手术二型呼衰病因

气道阻塞呼吸道感染，呼吸道灼伤，异物，喉头水肿所致的上呼吸道急性梗阻神经肌肉疾病吉兰巴雷综合征，重症肌无力，多发性肌炎，低钾血症，周期性瘫痪，脑血管意外，颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤，CO中毒，安眠药中毒所致的中枢受抑制3、临床表现

最早--呼吸困难

最典型--发绀

最常见病因--COPD

最常见诱因--感染

4、急性呼衰与慢性呼衰

急性呼衰慢型呼衰呼吸困难最早出现的主要症状（呼吸频率，节律和振幅改变）COPD所致的呼衰为呼气延长---呼吸浅快，CO2潴留时可表现为CO2麻醉神经系统缺氧引起：精神错乱，狂躁，昏迷，抽搐CO2潴留引起：先兴奋后抑制--肺性脑病循环系统心率↑，周围循环衰竭，血压↓，心律失常CO2潴留表现：皮肤充血，温暖多汗，血压↑，心率↑发绀缺氧的典型表现--消化泌尿肝肾功能障碍，上消化道出血--5、治疗

(1)氧疗

吸入氧浓度=21+4*氧流量

(2)机械通气（气管插管）

适应症：①呼衰伴意识障碍，昏迷加重，呼吸不规则

②呼衰伴分泌物增多，如呕吐，咳嗽和呑咽反射明细减弱

③PaO245mmHg,或PaCO270mmHg

(3)慢性呼衰氧疗常用鼻导管吸氧。

COPD的氧疗常用持续低流量吸氧；COPD急性加重伴呼吸功能不全早期，为防止呼吸功能不全加重常用无创机械通气。

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