骨科患者的隐性杀手——下肢深静脉血栓及肺

骨科患者的隐性杀手——下肢深静脉血栓及肺

一、相关概念

1.深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）

深静脉血栓形成在骨科大手术中的发生率高达30%，是常见的并发症之一。形成原因为血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，好发于下肢，多见于骨科髋、膝部大手术，外伤，长期卧床（长时间下肢制动＞4周），盆腔术后以及产后的患者。深静脉血栓形成是肺栓塞的主要来源。

2.肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）

肺血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，急性肺栓塞一旦发生死亡率几乎为%，极度凶险。

二、临床表现

1.下肢深静脉血栓：

患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重，有大于50%的患者无自觉症状体征。

2.肺栓塞：

肺栓塞是常见的急症，骨科大手术后其发生率为10%，其中致死性肺栓塞发生率3‰。其临床症状多种多样,但均缺乏特异性。严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。

(1)呼吸困难及气促(80%~90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;

(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%~70%)或心绞痛样疼痛(4%~12%);

(3)晕厥(11%~20%):可为PTE的惟一或首发症状;

(4)烦躁不安。惊恐甚至濒死感(55%);

(5)咯血(11%~30%):常为小量咯血,大咯血少见;

(6)咳嗽(20%~37%);

(7)心悸(10%~18%)；

二、血栓的危险因素

年Virchow首次提出血栓形成三要素：血流滞缓，血液高凝状态，血管内皮损伤

创伤/骨折（粗隆间骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折）

骨科手术（髋关节置换及翻修、膝关节置换及翻修）

高龄（年龄＞60岁）

制动（下肢制动＞3天）

吸烟（吸烟量＞1包/日，吸烟史＞5年）

肥胖（正常身高男性体重＞80公斤，女性＞65公斤）

年龄是VTE独立而重要的危险因素

高患龄者VTE发生率增加可能与体力活动减少、肌张力减低、疾病增加及血管内皮功能减弱等因素有关。

二、治疗

1溶栓：适用于病程不超过72小时的病人。

2手术取栓：静脉取栓最常用于下肢深静脉血栓形成中央型，而病期不超过48小时者。

3局部置管溶栓:适用于血栓形成发生在两周以内并且发生在髂静脉和股静脉的血栓。

4血管腔内取栓:适用于血栓形成到股动脉穿刺时间不超过90分钟，急性发病者。

5下腔静脉滤器置入术:下肢静脉血栓已经形成，预防肺栓塞发生的积极有效预防措施。

五、下肢深静脉血栓及肺栓塞一旦发生将影响患者康复甚至危及生命，因此应积极预防。

1、基本预防措施

术后患肢抬高（对大手术后的病人，应抬高下肢20~30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流），尽早开始行踝泵功能锻炼（病人在床上主动屈伸下肢，作踝关节的跖屈、背伸运动，内、外翻转运动，足踝做”环转”运动）及直腿抬高功能锻炼（将大腿、小腿都完全伸直，下肢抬高至足跟离开床面约25厘米处，在这个姿势上保持5秒钟，然后慢慢放下，如此是一个标准动作）。

2、机械预防措施

足底静脉泵(VFP)

间歇充气加压装置（IPC）

逐级加压弹力袜(GCS)

3、药物预防

（1）低分子肝素

生物利用度高，半衰期长，抗凝效果好；不抑制血小板功能，出血并发症少；不需要实验室监测；注射方式为皮下注射；是目前最常用的抗凝药物。

（2）利伐沙班

优点：使用方便大出血发生率低；无需常规凝血功能监测；与其他药物连用是，其相互作用发生率低。

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