重组人尿激酶原治疗急性肺栓塞1例救治体会

重组人尿激酶原治疗急性肺栓塞1例救治体会

何兆辉恵学志滕伟

肺栓塞是内科极为凶险的急症，是许多疾病的严重并发症，近些年患病率呈明显上升趋势。临床医师对此病缺乏足够的认识，常导致误诊误治而危及患者生命。下面报告我科抢救的1例急性重症肺栓塞典型病例。经过积极救治和精心护理，患者症状减轻，病情好转。现将抢救措施及体会报告如下：

临床资料：患者男性，66岁。有高血压病病史10余年，最高血压(BP)/mmHg(1mmHg=0.kPa)。于年8月24日行左侧经皮肾镜下碎石取石术+双J管置入术，术后留置肾造瘘管，术后恢复可。于8月31日08:50拔除肾造瘘管；年8月31日11∶50患者如厕时晕厥伴短暂意识丧失，持续约1min后神志转清，大汗淋漓，述心前区疼痛不适，胸闷，呼吸困难，濒死感，面色苍白，口唇发绀，周身湿冷，危及生命。查体：脉率82次/min，呼吸频率35次/min，血压85/62mmHg，皮测血氧饱和度(TcSO2)88%。心电图示：右束支传导阻滞，avL导联ST段压低。心肌酶谱不高，血压不稳，最低可达：75/50mmHg，急查血气分析示：pH7.，氧分压(PaO2)61.1mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)36.7mmHg，钠(Na+)mmol/L，钾(K+)3．24mmol/L，动脉血氧饱和度(SaO2)92.9%。凝血功能示：凝血酶原15.9sec，纤维蛋白原2.59g/L，D-二聚体示：32.12mg/L。初步诊断：急性肺栓塞（高危），随即给予多巴胺升压，给予抗凝等治疗后生命体征迅速稳定，及时行肺动脉CTA示：左肺动脉弓及双上肺、双下肺动脉及分支多发肺动脉栓塞，双侧胸腔少量积液。见图（溶栓前）。经综合评估患者手术的恢复情况，并给予注射用重组人尿激酶原（普佑克）进行溶栓治疗，应用0.9%生理盐水ml+普佑克50mg（万单位）2小时匀速泵入。患者输注过程中心前区疼痛不适，胸闷症状明显减轻，氧饱和度逐渐上升，溶栓后严密监控凝血，观察D-二聚体示：20.65mg/L。复测血氧饱和度(TcSO2)逐渐恢复到95%以上。在与低分子肝素达标后48小时加用华法林口服，直至INR达2-3s之间维持口服。溶栓后第三天复查肺动脉CTA示：1.双下肺动脉及分支多发肺动脉栓子形成。右侧胸腔少量积液。见图（溶栓后）。患者休息、活动均无任何不适。患者治疗过程中出现动脉穿刺部位出血、血肿，检测血小板正常，凝血功能在抗凝达标范围。经加压包扎处理后第二天血肿消失，未再出现血肿现象。病情好转出院，院外继续抗凝治疗。

病例总结与讨论：

该患者突发晕厥伴短暂意识丧失大汗淋漓，述心前区疼痛不适，胸闷，呼吸困难，濒死感，面色苍白，口唇发绀，周身湿冷，危及生命。症状持续时间长但能间断缓解，心肌坏死标志物1.ng/mL，心电图无肺栓塞典型SⅠQⅢTⅢ表现。心脏彩超右室无扩大，肺动脉压轻度增高。发作过程中血压下降，心率增快。D-二聚体明显增高，动脉血气偏碱，氧分压下降，二氧化碳分压正常，我们在肺动脉CTA回报前也曾考虑患者是否为非ST段抬高型心肌梗死，但基于危险因素（高血压病、泌尿系术后、卧床、饮水量少），以及临床经验的综合评估，及时行肺动脉CTA检查明确诊断为肺栓塞。治疗过程中使用普佑克50mg溶于生理盐水ml在2小时内静脉点滴溶栓治疗，溶栓效果明显有效，成功挽救患者生命。

肺栓塞是以各种栓子栓塞肺动脉，是引起肺循环障碍的一种临床综合征，有高发病率、高误诊率、高漏诊率、高病死率的特点。急性重症肺栓塞（AcuteSeriousPulmonaryembolismASPE）是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病例。ASPE大多是由于深静脉血栓脱落引起。研究显示：75％的ASPE发生于住院患者中；10％的患者在患病后第1小时内死亡；能够得到及时诊断和适当治疗的患者不足25％[1]。病死率可达30％。此病例发生在术后1周，考虑肺栓塞原因：患者＞60岁并伴有高血压病，患者术后卧床，且为减少大小便次数，饮食、饮水严重不足，存在不同程度脱水，血液呈高凝状态。术后卧床时间过久，制动、疼痛使肢体活动减少，使血流缓慢及血液淤积，诱发血栓形成。患者血流变学检查，全血黏度皆有不同程度的增高，使血液的凝固性增加，诱发下肢深静脉血栓形成，进而血栓脱落形成ASPE。

急性肺栓塞严重程度的临床分级以院内早期死亡风险或30天死亡率为依据，这对临床诊断及选择治疗方案具有重要作用[2]。高危肺栓塞定义为出现休克或持续低血压，不出现则为非高危肺栓塞。低血压定义为收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg，持续15min。高危患者需行初始再灌注治疗，对于高出血风险患者，可考虑手术取栓术或经皮导管溶栓术；中高危患者需抗凝，密切监测病情变化，必要时行补救性再灌注[3]。欧洲心脏病学会《关于急性肺栓塞诊断和治疗指南》[4]（以下简称新指南）细化了风险分层。在没有绝对禁忌证的情况下，ACCP对于血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞患者目前IB级水平的证据推荐溶栓治疗[5]，ESC则摒弃了“大面积”的概念，只要是在没有绝对禁忌证的情况下，对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者推荐行溶栓治疗，证据级别为ⅠB级。对中-高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，推荐溶栓治疗，证据级别ⅡaB。与单独应用普通肝素相比，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能。常用的溶栓治疗推荐仍为尿激酶、链激酶及rtPA，其他溶栓药物如瑞替普酶、去氨谱酶及替奈普酶均在PE中有临床应用[6-7]，但尚未写进指南。此例患者采用重组人尿激酶原溶栓，对探索重组人尿激酶原溶肺栓有一定的临床意义。

重组人尿激酶原(rhpro-uk)属第三代溶栓剂[8]，是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，具有溶栓效果好、毒副作用极小、几乎不影响人的纤溶系统等优势。重组人尿激酶原由个氨基酸组成的糖蛋白，在血浆中活性较低，其主要通过特异性与血栓部位纤维蛋白结合，激活其表面的纤溶酶原而发挥选择性溶栓作用，所以出血不良反应小[9]。李天德等[10]研究表明，重组人尿激酶原具有特异性溶栓、高开通率、低再梗死发生率且无过敏性优点。有研究表明，在使用重组尿激酶原作为溶栓治疗时，给药剂量与溶栓效果及副作用极其相关[11]。普佑克Ⅱ期[12]、Ⅲ期临床试验，已为中国人溶栓治疗摸索出合理的剂量，结果显示50mg剂量安全有效，疗效及安全性与尿激酶相似，无系统性纤溶作用。所以我们在此例中采用了经常用于急性心肌梗死溶栓的常规剂量。

本例病例用普佑克溶栓是安全、有效的，未出现出血倾向。普佑克的安全性、靶向性以及高效性又一次得到了充分证明。但需注意肺栓塞应用普佑克溶栓治疗时应用方法及输注时间与急性心肌梗死溶栓不同，同时密切观察病情变化，发现副作用及时处理。此患者治疗的成功，个例证明普佑克效果明显，扩大了普佑克临床应用范围。为重组人尿激酶原在肺栓塞溶栓领域提供了重要依据，但还有待于临床试验进一步证实。

参考文献：

[1]GirardP，SanchezO，LeroyerCetal．Deepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism：prevalence，riskfactors，andclinicalsignificance[J]．Chest，，（3）：．

[2]MeyerG,VicautE,DanaysT,AgnelliG,BecattiniC,etal,.Fibrinolysisforpatientswithintermediate-riskpulmonaryembolism.NEnglJMed,,(15):-1.

[3]SpirkD,AujeskyD,HusmannM,etal.TheSWIssVenousThromboembolismRegistry(SWIVTER).ThrombHaemost,,(5):-.

[4]KonstantinidesSV,TorbickiA,AgnelliG,etal,ESCguidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,,35(43):,a-k.

[5]GuyattGH,NorrisSL,SchulmanS.Methodologyforthedevelopmentofantithrombotictherapyandpreventionofthrombosisguidelines:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines[J].Chest,,53S-70S.

[6]TebbeU,BramlageP,GrafA,etal.Desmoteplaseinacutemassivepulmonarythromboembolism.ThrombHaemost,,(3):-.

[7]KlineJA,NordenholzKE,CourtneyDM,etal.Treatmentofsubmassivepulmonaryembol-ismwithtenecteplaseorplacebo:cardiopulmonaryout







































北京治疗白癜风最好的医生
哪治白癜风最好