NEJM妊娠合并静脉血栓形成的管理实

在发达国家，静脉血栓形成为导致妊娠妇女发生并发症和死亡的主要原因之一。与非妊娠妇女的深静脉血栓形成相比，妊娠妇女的血栓形成好发于左腿近端，栓塞并发症和栓塞后综合征发生风险较高。英国曼彻斯特大学GreerIA医师结合具体病例介绍了妊娠合并静脉血栓形成的诊断、治疗及相关指南建议。相关内容于年8月发表在NEnglJMed杂志上。

病例介绍

患者女，37岁，初产妇，妊娠12周，左腿疼痛、肿胀，呼吸困难，下腹部疼痛。剧烈呕吐数周。无静脉血栓形成疾病史，但有静脉血栓形成家族史（母亲和姨妈）。体格检查显示，体质指数（BMI）36kg/m2，左腿暗黑、肿胀。肺部检查结果无异常，氧饱和度正常。对于该例患者，如何进行下一步的评估和治疗？

临床问题

在发达国家，静脉血栓形成为导致妊娠妇女发生并发症和死亡的主要原因之一。但通过改善治疗措施、采取预防性措施可以避免或降低上述事件的发生。与非妊娠妇女的深静脉血栓形成相比，妊娠妇女的血栓形成好发于左腿（85%对55%）近端（髂股静脉：72%对9%），栓塞并发症和栓塞后综合征发生风险较高。

尽管妊娠妇女静脉血栓栓塞的绝对发生率较低（1~2/），但这类妇女发生静脉血栓栓塞所造成的风险为非妊娠妇女的5倍。血栓事件可发生于整个妊娠期，超过半数事件发生于妊娠前20周。产褥期（分娩后6周）血栓事件的发生风险进一步增加，很可能由分娩期间骨盆血管内皮损伤所致。约80%的产后血栓栓塞事件发生于分娩后前3周。

妊娠期静脉血栓形成由多因素导致。最显著的危险因素为，既往妊娠相关静脉血栓形成（此后妊娠复发风险近6%~9%）。公认的妊娠期危险因素包括：剧烈呕吐（由脱水和不运动所致）、高体质指数、不运动和血栓形成倾向。产后因素包括剖宫产、产后出血、先兆子痫、胎儿生长发育受限、血栓形成和产后感染。

策略与证据

（略，详见全文）

诊断

妊娠妇女静脉血栓形成的诊断目前尚无可靠手段。提示性症状和体征（如腿部肿胀和呼吸困难）很难鉴别静脉血栓形成与妊娠期生理学改变。骨盆静脉血栓形成或侧支循环静脉扩张可能引起下腹痛，但该症状不具有特异性。诊断静脉血栓形成需要提高临床认识，还应快速进行客观检查，以最大限度减少肺栓塞发生风险。

对于疑似深静脉血栓形成，最好的评估手段为加压双功能超声检查，包括髂股区域检查。对于怀疑髂静脉血栓形成、但超声检查未检测到血栓的患者，可考虑进行磁共振成像或常规X线静脉造影。然而，在临床实践中，大多数髂静脉血栓形成患者存在广泛的血栓，根据超声检查结果即可诊断。对于大多数肺栓塞患者，其胸部X线摄影检查结果通常正常，但显示的肺部特征通常提示其他诊断或非特异性肺栓塞特征，如肺不张或局部血量减少。心电图也可能显示心动过速和右心室劳损的非特异性特征（这些特征提示肺栓塞）或提示其他诊断，如心肌缺血。动脉血氧分压或氧饱和度下降罕见。

因为深静脉血栓形成常发生于肺栓塞患者，对于疑似有深静脉血栓形成症状或特征的患者，进行超声造影（ultrasonographicvenography）对其有益。若检测到深静脉血栓形成，则不需进一步进行放射学检查，确诊肺栓塞。但超声检查结果阴性并不能排除肺栓塞。

对于胸部X线摄影检查结果正常的女性，建议进行肺通气-灌注扫描，该检查手段的阴性预测值高，因为可导致假阳性结果的肺部问题发生率较低，可省略通气扫描部分，以最大限度减少胎儿暴露的辐射剂量。

计算机体层摄影肺血管造影（CTPA）用于诊断肺栓塞的敏感性和特异性均很高，常用作非妊娠妇女肺栓塞的一线诊断手段，但很少用于妊娠妇女。对于胸部X线摄影检查结果正常、肺通气-灌注扫描结果不确定的女性，进行CTPA有益。CT扫描也有助于明确其他诊断，如主动脉夹层。但进行CT扫描者乳腺组织暴露的辐射剂量（达20mGy）高达进行肺通气-灌注扫描者的20~倍。暴露于10mGy辐射剂量与乳腺癌风险轻微增加相关，然而，穿戴含铋胸罩（bismuthbreastshields）能够降低辐射暴露达40%。其他影像学技术，如磁共振成像肺血管造影在检测妊娠妇女肺栓塞方面的作用有待于进一步明确。

一些临床医师和妊娠妇女不愿意进行客观检查明确静脉血栓栓塞，因为担心胎儿辐射暴露问题，其实这种担心是不必要的。母亲进行胸部X线摄影检查时任何孕龄胎儿的辐射暴露剂量可忽略不计（0.1mGy）。母亲进行CTPA和肺通气-灌注扫描时，胎儿的辐射暴露剂量分别约为0.1mGy和0.5mGy，显著低于能够致畸的阈值。与胎儿辐射暴露相关的致死性儿童期癌症风险增加极小（胎儿每暴露于1mGy辐射剂量，致死性儿童期癌症风险增加0.%）。

对于非妊娠妇女，可通过测量D-二聚体水平排除静脉血栓栓塞，但该方法不被建议用于妊娠妇女。D-二聚体水平随着孕龄的增加而增加，大多数妊娠妇女测得的D-二聚体水平均为“异常”的。D-二聚体水平亦随着妊娠并发症（如先兆子痫）而增加。亦可出现假阴性结果。

对于妊娠妇女，预测其深静脉血栓形成和肺血栓栓塞的发生概率具有挑战性。临床医师可通过“LEFT”规则评估三个变量，从而预测妊娠妇女深静脉血栓形成诊断的可能性：左侧（L）小腿围（差异≥2cm或右腿围显著大于左腿围）、水肿（E）和第一妊娠期临床症状（FT）。改良Wells评分（范围0~12.5分，分数越高提示肺栓塞发生概率越高）亦可用于评估妊娠妇女肺栓塞的发生概率，评分≥6预测肺栓塞的阳性预测值为36%，阴性预测值为%。

治疗

对于妊娠分娩，抗凝治疗通常包括普通肝素和低分子量肝素，这两种药物不能通过胎盘或进入母乳。维生素K拮抗剂（如华法林）禁忌用于妊娠妇女，因为这类药物能够通过胎盘，可引起胎儿畸形、流产、出血。极少量华法林可分泌入乳汁，因此华法林可用于哺乳妇女。

就妊娠妇女静脉血栓栓塞的管理而言，低分子量肝素在很大程度上替代了普通肝素。该药物的应用主要基于非妊娠妇女相关延伸数据，以及妊娠妇女相关观察性研究数据。

典型药物包括达肝素（IU/kg，1次/d或IU/kg，2次/d）、依诺肝素（1.5mg/kg，1次/d或1mg/kg，2次/d）和亭扎肝素（U/kg,1次/d）。若通过预装药物注射器给予低分子量肝素，应以最接近患者体重的剂量给药。对于合并临床显著肾功能障碍的患者，应适当调整剂量。在临床实践中，考虑到抗Xa因子水平与出血或血栓形成相关性的不确定性，以及该测量指标的准确性与可靠性，不建议监测抗Xa因子水平。

对于非妊娠妇女，低分子量肝素治疗深静脉血栓形成的效果优于普通肝素，并且其所致的出血和死亡风险较低。低分子量肝素不会增加重度产后出血风险。药代动力学和观察性研究数据显示，每日1次与每日2次用药的疗效和安全性相似。

对于正在接受肝素治疗的妇女，为了最大限度减小出血风险和促进椎管内麻醉的进行，应慎重制定分娩决策，并应在计划分娩前24h停用肝素治疗。若孕妇开始分娩或怀疑分娩，应建议其停用肝素。考虑到降低椎管内麻醉相关硬膜外血肿风险，椎管内麻醉通常延迟至停用肝素后至少24h后方可进行。分娩后，应在蛛网膜下腔麻醉或拔除硬膜外导管后至少4h恢复低分子量肝素使用，继续抗凝治疗至少6周，给予抗凝治疗的总疗程至少为3个月。

磺达肝素用于妊娠妇女相关数据较少。母亲应用磺达肝素治疗后在胎儿血液中可以检测到磺达肝素。对于妊娠妇女，应避免应用口服直接凝血酶抑制剂（如达比加群）和Xa因子抑制剂（如利伐沙班）。因为这些药物能够通过胎盘，可能对胎儿产生不良影响。穿着逐级加压弹力袜（graduatedelastic







































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