脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征

医院重症医学科尤荣开

脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrom，FES）是指直径为10～40μm的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。Zenker于年首次描述了脂肪栓塞过程，Bergman于年首次对FES进行了临床报道。关于FES发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。

第一节病因

FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%），有关病因如下。

一、创伤因素

（一）骨折

骨髓内容物进入损伤的髓内血管。上肢骨折、骨盆环稳定的骨盆骨折和单侧胫腓骨骨折极其常见。在患者竭力依赖对侧健康肢体的支撑、代偿来保护患处，尽量不动或少做较大幅度的移动而很少发生FES。在下列情况下易发生FES：

1、长途转运伤员或缺乏可靠固定的下肢骨折。

2、骨盆环不稳的骨盆骨折或股骨骨折。

3、双侧下肢骨折、骨盆骨折合并内脏损伤、脊柱骨折时，患者几乎大部或全部丧失保护患处不动的能力，无可靠固定或因要大小便而抬起臀部致骨折端重复移动更促使脂栓进入血流。

（二）骨手术

髓内钉手术、全髋整形术、全膝整形术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。

（三）烧伤

皮下脂肪进入损伤的血管。

二、非创伤因素

急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。镰形细胞病，导致骨髓坏死。

三、激活脂肪栓塞的方式

如低血容量血症、休克、败血症或DIC。无论什么原因，使全身炎症反应瀑布被激活，血小板和纤维蛋白粘附到血栓上，释放炎性介质，分解中性脂肪。

第二节发病机制

一、机械理论

最有说服力的为栓塞理论：当骨折时，脂肪细胞和静脉窦破裂，脂肪作为血肿内含物进入静脉循环，海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺静脉。正常时仅约20%的毛细血管是开放的。只要血流中有脂栓，血液每循环1周，应再栓塞一部分接着开放的毛细血管（肺脑心肾等处），甚至可能对毛细血管发生多次重复栓塞。只有当肺脑等处微循环被栓塞到一定数量，且足以导致肺脑等重要脏器功能失调时，才呈现出临床症状。这是脂栓征有潜伏期的根源。急性大量栓塞，可导致急性死亡（暴发型）；脂栓较少或缓慢发生时，则呈完全型或不完全型。然而在FES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了肺和大脑功能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。

二、生物化学理论

由Lehman和Moore于年首次提出：创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。

游离脂肪酸的来源可能有二种：

1、甘油三酯在骨折处动员过剩时，溶解而形成游离脂肪酸，其仅部分结合成清蛋白，余下的脂肪酸进入静脉循环，到达肺毛细血管床，对内皮细胞和肺细胞产生损害作用。

2、重大外伤后，儿茶酚胺释放增加，诱导脂肪分解导致游离脂肪酸水平升高。Hulman认为脂肪滴的形成是CPR水平增高且与循环中的乳糜微粒互相作用所致。而薛红等通过动物实验证实：应激时内环境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无须骨折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无损伤病人亦可能出现FES症状。

三、产生中枢神经系统症状的机制

当脂肪栓子进入血循环后血小板、红细胞、白细胞粘附在脂肪滴表面，同时组织凝血活素物质的释放，促发血管内凝血和纤维蛋白沉积，使脂肪滴体积增大到直径20μm时不能通过肺毛细血管床，从而在肺部形成不同程度的脂肪栓塞。而当栓子直径7～20μm时，可通过肺毛细血管进入体循环，沉积在组织与脏器内形成全身性脂肪栓塞。脂肪栓子在脑组织内对小血管造成机械性栓塞和微梗死，但这并不是造成FES时脑损害的主要原因。王江等的实验观察到脑组织内找不到脂肪滴，仅发现硬脑膜下积液、脑水肿的表现，这与临床所见脂肪栓塞病人无肢瘫等神经系统定位体征和治愈后不留偏瘫后遗症的情况相符。FES的中枢神经系统症状主要是由严重缺氧造成的；损伤和脂肪栓塞后氧自由基的增多亦可造成脑组织的损害。缺氧的原因首先是肺栓塞后造成局部缺血、缺氧，肺的通气/血流比值异常，引起肺泡血液灌流发生障碍，气体交换紊乱，导致严重的低氧血症。其次血液流变学改变引起血小板聚集、纤维蛋白原含量增加导致红细胞表面负电核被中和，使红细胞聚集，促发血管内凝血，大量的红细胞聚集沉积在血管床中，造成血红蛋白明显下降、携氧能力显著降低。这些因素可导致血氧分压降低。因此FES时中枢神经系统症状是继发于肺部病变的。

第三节临床表现

FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。典型表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快）、4少（胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。

一、肺部表现

发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气；紫绀有时不会出现；因肺泡渗出物少，不足以刺激气管、支气管粘膜，故咳嗽、咳痰少见或出现较晚；因病变以肺泡为著，对胸膜刺激轻而少胸痛；气管支气管因梗阻不著，故干鸣音少见。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分病人有咯血。

二、大脑表现

发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫痫等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。

三、瘀点

发生在大约50%～60％的病人中，常在伤后24～48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查显示脂肪滴阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。

四、发热

发热可能系脑部血供锐减，导致中枢性体温调节紊乱所致。

第四节实验室检查

一、动脉血气分析

是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。对于高危患者应早期检测，动脉氧分压持续小于8kPa即可诊断为FES。

二、脂肪颗粒的检测

对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。

三、实验室检查

（一）血常规

血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60～g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（50%的病人），因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。

（二）尿常规

尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标，尤其对于暴发型FES。

（三）低钙血症及高血脂。

（四）血清脂酶升高。

四、胸部影象学检查

（一）X线检查

有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部Ｘ线正常，而后在1～3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光，典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出，胸部Ｘ线变化要持续3周。

（二）颅脑CT扫描或磁共振

对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿，磁共振可提示颅脑损伤的部位。最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后。

五、ECG

ECG常出现窦性心动过速，暴发型的病人可能出现非特异性Ｔ波倒置或右束支传导阻滞。

第五节诊断

Gurd诊断标准

现行FES的诊断标准是沿用年Gurd的标准。

1、主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部X线表现；③无头部外伤而出现脑部症状。

2、次要标准：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和PCO2↑；②血红蛋白＜g/L。

3、参考标准：①心率＞次／min；②体温＞39℃；③血小板计数＜×／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴。

有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断。

第六节监测

一、体温、脉搏监测

体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38℃左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕FES的发生。

二、呼吸监测

进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头1~3天。

三、意识状况监测

进行GCS评分监测，非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起注意。

四、出血点

眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。

五、肺部摄Ｘ片

及时查胸片，尤其在出现肺部症状时。

六、循环动力学监测

中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测手段。

第七节治疗

FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。

一、早期有效制动患肢

如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。

二、保持呼吸道通畅

维持适当的氧合是治疗的关键。昏迷及不能维持正常气道功能者，需行气管插管。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧。低氧血症难以纠正时先给予面罩给氧、持续气道正压（CPAP）或其它的无创通气。必要时需行气管插管机械通气，机械通气时常加呼气末正压（PEEP）。行机械通气的的指征是：动脉血氧饱和度不能维持85%或为ARDS。其它呼吸支持措施，包括体外膜肺氧合（ECMO）、部分液体通气及俯卧位通气，可用于严重的FES，但不能显著降低病人的死亡率。

三、激素应用

皮质类固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对FES的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。

Schonfeld等推荐甲基强地松龙每公斤体重7.5mg，6h1次，共12次。Kallenbach等推荐甲基强地松龙每公斤体重1.5mg，8h1次，共6次。也有作者应用大剂量甲基强地松龙0～0mg溶于等渗盐水ml中静脉滴注，每天1次，3～5d为1个疗程；以后每天以地塞米松10～20mg维持2～4d，总疗程5～7d。

四、高压氧治疗

在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。

五、支持疗法

重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。

六、脱水剂应用

限制液体输入；给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。

七、安宫牛黄丸

首次1～2丸，4ｈ后再服1丸，以后每日1丸。昏迷者鼻饲给药（2丸/日）。安宫牛黄丸能降低血中游离脂肪酸（FFA），减轻FFA对肺泡炎性刺激，抑制细胞水肿，保护脑、肺内皮细胞和毛细血管的完整，减少血管壁的渗透性，改善意识状态以及肺泡换气功能，促进FES康复。

八、其他药物

（一）尼莫地平

扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。

（二）低分子右旋糖苷

扩容改善微循环。

（三）肝素

肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。

（四）氨茶碱

解除呼吸道平滑肌痉挛。

（五）抗生素

预防感染。

（六）降解血脂药物的应用。

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