玻尿酸注射并发症及处理

玻尿酸注射的并发症及处理进行分析

一、一般并发症

1、淤青，肿胀，疼痛一般2-3周左右就会消失

2、过敏反应。一般认为，透明质酸诱发过敏反应的概率十分低，不需要先做皮肤的敏感测试。局部过敏反应多见于注射后1-3个月，常在饮酒或食用腥辣食物后发生，多发于泪沟及面中部。

表现为不同程度的局部红肿和发病间隔无规律口服抗组胺药

3、口唇疱疹。注射行为可能激活了潜伏在体内的疱疹病毒，口服抗病毒和外用抗病毒的

4、皮下硬结。是注射过于表浅造成的，通常发生在注射后1-4周，表现为局部可见或可触及的质软结节，边界欠清晰；对于表浅可见、体积较大的结节，可使用透明质酸酶溶解

5、填充过度，泪沟部位发生率最高，因填充部位的凹陷较浅，皮肤质地较薄，而注射时又有一定的阻力，用力不当极易出现局部米粒样突起。如果经按摩后仍无法抚平，需应用透明质酸酶进行溶解。

其次为鼻根部，如果注射过度，可致鼻根宽大，额鼻角消失而影响外观。如果明确填充物为透明质酸钠，则可应用透明质酸酶进行溶解；如果为外院患者就诊，注射物无法明确，可观察4-6个月，若注射物未吸收，再行手术取出。

6、注射物吸收和移位。多发生在颞、鼻或颊部。额、颞部一般在颞浅筋膜下疏松层次注射，注入量大时，因重力作用易发生注射物移位，应引起重视。可应用透明质酸酶进行溶解；如果为外院患者就诊，注射物无法明确，行手术取出。

7、注射区周期性红肿。注射区域定期发生红肿症状，有间隔2周或1个月发作1次。部分患者经抗生素治疗后，可以好转；也有患者对治疗无效，但周期过后可自然消退，而周期发作时再次复发。建议用用透明质酸酶进行溶解。

8、注射部位慢性肉芽肿。此类并发症较少见，国外文献曾有报道，也有形成假性包囊的病例。针对注射物不明的患者，可考虑给予激素治疗。

9、注射部位痤疮或红斑。多发生于注射剂量较高，而注射层次较浅，局部皮肤处于紧绷、发亮状态，红斑可持续数月不退。预防措施：单点注射时不要过量，以免影响皮肤的新陈代谢。毛细血管增生给予IPL激光治疗。

二、栓塞

（一）皮肤栓塞的一般表现

1、皮肤色泽的变化皮肤血管栓塞的最早表现是皮肤的色泽变化。动脉栓塞的表现是局部皮肤发白，继而出现花斑状；静脉栓塞表现为局部皮肤色泽加深或发紫。

2、疼痛部分血管栓塞的患者会出现疼痛，尤其是较大的动脉被刺破或栓塞时有明显的疼痛，而小血管或静脉的栓塞疼痛不明显，在局部麻醉下注射时发生栓塞也无疼痛感。部分患者在栓塞发生后数日会出现局部钝痛，可能和继发感染有关。

3、毛细血管充盈时间的变化毛细血管充盈时间延长是动脉血管栓塞的常见症状，在皮肤色泽改变不明显而无法判断的情况下，可以检查皮肤的毛细血管充盈时间。正常情况下，充盈时间为1～2s，而在动脉血管栓塞或部分栓塞的情况下，毛细血管充盈时间会出现明显延长。在静脉血管栓塞时，皮肤发紫，同时显示毛细血管充盈时间加快。

4、局部组织炎症及坏死栓塞发生后，如果侧枝循环无法提供及时的补充，则组织会产生继发性感染，局部出现典型的红肿热痛等炎症改变，严重时可产生全身的炎症反应。组织缺血数日后即可发生不可逆的变性和坏死，可致面容毁损。

（二）眼动脉栓塞

其发生机制是面部的动脉和眼动脉之间存在交通支，不慎注入面部血管内的填充材料，通过交通支进入眼动脉内。眼动脉的直径为2.00mm，视网膜中央动脉的直径为0.20mm，而颗粒在1.00mm以内的材料（目前临床使用的大多数透明质酸制剂，其颗粒直径为0.25～1.00mm）可以顺利通过眼动脉，若卡在视网膜中央动脉内，则会造成视网膜的缺血。

而视网膜中央动脉是终末动脉，没有侧枝循环，一旦栓塞，难以缓解视网膜的供血危机。

临床表现

①视力下降或失明。在注射当时即可出现视力突然下降、一过性或反复发作的黑蒙、部分或全部的失明。

②瞳孔放大，光反射消失。栓塞侧的瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在。

③眼周肌肉麻痹。眼动脉的栓塞可以影响到眼周的肌肉组织，如上睑提肌、眼内肌等，影响肌肉的功能。

三、分析

（-）面部解剖层次和血管解剖

1、面部的解剖层次分为。皮肤、皮下脂肪、SMAS层、肌层、骨膜层。皮下脂肪层薄。主要的血管走形肌层和SMAS层。骨膜层除了眶上、眶下、颏孔有血管走形几乎无血管走形。2、面动脉始于颈外动脉，在咬肌前缘经过走行于肌肉的深层/肌肉之中，在下颌处面动静脉是伴行之前之后均不伴行，沿途发出下唇、上唇、鼻外侧、上唇动脉又分为鼻小柱动脉、内眦动脉.

3、面静脉走行于眶下眼轮匝肌的深面，通过面深静脉和翼丛相交通，通过内眦静脉、眼静脉和海绵窦相交通。

4、外鼻的血供存在两个吻合特点：同侧的滑车上动脉、鼻背动脉和内眦动脉间存在吻合，两侧的动脉跨中线形成横行吻合。鼻血管在行走的层次上也有特点，起始段在鼻骨表面，中间多行走于肌肉间。也就是说，鼻部或鼻邻近区域的肌肉内有丰富的纵行和横行的血管分布。

5、眼周有丰富的交通支，包括来自颈内动脉分支的滑车上动脉、眶上动脉，来自颈外动脉分支的内眦动脉、面动脉颧支和颞支，以及与鼻背动脉相互吻合形成的血管网。滑车上动脉是眼动脉的终末支，从骨性眶的内上角与滑车上神经一同穿出眶隔，分布于额部浅层组织内，营养皮肤、肌肉和骨膜，并与眶上动脉和对侧滑车上动脉有较多的交通支。。

6、颞浅动脉额支是颞浅动脉分支之一，自耳屏上方由颞浅动脉发出，向前走行经颞部到达额部；在额部额支向前下发出额眶支，其终末支与滑车上动脉吻合。此外，额支还发出穿支穿过额肌，与眶上动脉深支吻合。

（二）栓塞的原因

1.刺破血管，透明质酸在压力的作用下进入血管，所以单点注射不宜过多应小于0.1ml

2、注射透明质酸直接注入血管。

3、局部压力过高至血云障碍（鼻头注射过多引起的血运障碍）

（三）栓塞的表现

1、动脉栓塞的表现是局部皮肤发白，继而出现花斑状；静脉栓塞表现为局部皮肤色泽加深或发紫。

2、异常的疼痛、眼睛视力下降、头痛、恶心、呕吐、肢体麻木和活动障碍。

（四）皮肤血运障碍的急救原则

1、早期处理

针刺/切开减压、注射等量的玻尿酸溶解酶，口服阿司匹林mg，外用2%硝酸甘油软膏直到临床症状消失，必要时高压氧治疗

2、晚期的处理

抗炎、抗凝、改善微循环、扩张血管、局部换药促进创面愈合。

（五）眼部的血运障碍的急救原则

发现注射后眼痛、视力下降、眼睑下垂、视野缺失或失明。应立即停止注射，即刻送至眼科会诊，眼部按摩，口服阿司匹林，降低眼内压静脉注射乙酰唑胺mg以及增加血容量提高灌注压。眼前方穿刺减压，局部血管注射透明质酸溶解酶，必要时手术取栓。

如何避免并发症的出现笔者认为注射医生要做到以下几点：

1、术者要清楚面部解剖，做到针在指尖走，心中要有注射部位血管走形，以及注射层次要准确。

2、注射美容医生要了解求美者的健康状况，月经史、有无吸毒史以及口服药物的情况。

3、建议患者术前一周停用阿司匹林的抗凝药物。

4、注射遵循无菌原则，

5、术前术后均要冰敷。

6、钝锐针结合，尽量使用钝针头，尤其是眶周部、鼻根部、颞部等高危区域，可避免刺破血管，钝针使用22G-25G,太细易刺入血管。

7、遵循宁深勿浅、宁少勿多的原则。

8、用锐针头，则应减少在组织中的反复穿刺，减少刺破血管的机会

9、注射力量应轻柔，减轻注射的压力，避免材料被挤入血管；

10、含有填充剂的细针头，做回抽动作是无意义的，可以先使用含有生理盐水或局部麻醉液的针头做回抽试验，确认安全后更换注射器，再进行原位注射；

11、应有危险意识，保持警惕，注射后留观30min并随访数日

12、对并发症的早期发现、早期处理的能力