综述肝硬化并发门静脉血栓治疗

2017-4-11 来源：本站原创浏览次数：次

门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一。抗凝治疗及颈内静脉肝内门体支架分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）是目前广泛采用的治疗方式。

近日，医院消化科方皓等将此类患者的治疗现状作一概述，结果发表于最新一期《胃肠病学和肝病学杂志》。

抗凝治疗

1.存在争议

（1）　　适应症不明确：Villa等报道约30%～50%发生部分血栓的患者能够自行再通，但到底哪些患者会出现自发性再通尚不清楚。此外，国内有学者研究认为，肝硬化PVT患者85%～90%均合并有食道胃底静脉曲张，盲目的抗凝治疗会增加患者出血的几率。

（2）　　治疗时机不明确：大多数学者认为越早开始抗凝治疗，其再通几率越大。然而也有学者指出，对于存在食管胃底静脉曲张，且有难以纠正的血栓形成倾向的肝硬化PVT患者，应对曲张静脉做相应处理（套扎或硬化）后，才能进行抗凝抗凝治疗。但术后第7~14天为再出血的高峰期，过早的抗凝治疗会加重其出血倾向。

（3）　　评价指标不明确：多数肝硬化患者凝血指标均存在不同程度的异常，因此有学者认为国际INR比值不能作为调整华法林剂量的参考指标。凝血酶生成实验（Thromboplastingenerationtest,TGT）被认为可能是有潜力的评估指标，在将来有可能对抗凝治疗起到指导作用。

2.药物选择

目前认为采用低分子肝素皮下注射达到快速抗凝是安全且有效的。另一种常用的抗凝药物为华法林，其口服治疗提高了病患的依从性。

介入治疗

目前国内外比较认可的介入治疗方法为TIPS结合局部溶栓治疗。文献报道了约例PVT患者进行了TIPS治疗，手术成功率达到70%以上，其中约80%的患者再通。

因此，对于有条件行TIPS治疗的患者应积极进行，首先其对血栓的处理更直接、更有效，其次可以改善门静脉高压从而降低再次血栓的机率。此外，对于抗凝无效及治疗后血栓仍进行性发展的患者，也可行TIPS治疗。

存在问题

1.手术时机无共识对于抗凝治疗不佳，病情继续进展出现大量胸腹水、上消化道出血、肝性脑病的患者，其手术难度大大增加，但何时选择介入治疗目前尚无共识意见。

2.　　术后并发症多TIPS目前主要存在的并发症包括门脉系统再栓塞、支架狭窄及肝性脑病形成。对于减少上述并发症的方法，目前主要从两方面取得了进展：一是穿刺途径选择，有研究表明从肝后端穿刺门脉左支可减少支架再狭窄及肝性脑病的发生率；二是覆膜支架广泛应用也降低了支架狭窄的机率。

结论

目前仍未形成一个广泛的共识意见来指导肝硬化合并PVT的治疗，对于急性或亚急性PVT患者多主张使用抗凝疗法，而对于抗凝治疗效果不佳的患者采用TIPS+局部溶栓治疗往往能达到满意疗效。

编辑：罗妍