血栓标志物评估恶性肿瘤患者静脉血栓风险

本文原载于中华肿瘤杂志年04期

在恶性肿瘤发展的各个阶段以及抗癌治疗过程中均可发生静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)[1,2]，其中肺栓塞是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因。因此，准确筛选具有血栓高危倾向的恶性肿瘤患者，并及时进行预防性抗凝治疗对于降低患者死亡率具有重要意义[3]。近年来，以Khorana评分为代表的针对恶性肿瘤患者的静脉血栓风险评估模型(riskassessmentmodel，RAM)，在预测VTE风险方面取得了肯定的效果，同时维也纳恶性肿瘤和血栓研究(ViennaCancerandThrombosisStudy，CATS)也在不断对恶性肿瘤患者的血栓标志物水平变化进行研究[4]，并尝试利用这些标志物对RAM进行拓展，以提高RAM评估血栓风险的效能，对相关研究结论的临床验证仍在进行中[5]。此外，国际上多数研究是以白种人群为研究对象，其研究结论是否适合中国人群也尚需观察。本研究中，我们检测了恶性肿瘤患者多种血栓标志物水平，分析其变化特征，探讨恶性肿瘤患者凝血紊乱的机制，以及各种血栓标志物对于恶性肿瘤相关静脉血栓风险的评估效果。

资料与方法

1．临床资料：

选取年1月至年6月就诊于我院的恶性肿瘤患者例。其中男例，女例；年龄为(56±17)岁。高分级脑胶质瘤67例(Ⅲ级49例，Ⅳ级18例)，乳腺癌例(Ⅰ期49例，Ⅱ期81例，Ⅲ期25例，Ⅳ期9例)，非小细胞肺癌例(Ⅰ期75例，Ⅱ期例，ⅢA期32例，ⅢB期26例，Ⅳ期5例)，胃癌例(Ⅱ期16例，ⅢA期34例，ⅢB期32例，ⅢC期47例)，结肠癌例(Ⅱ期82例，Ⅲ期65例)，胰腺癌例(Ⅰ期6例，Ⅱ期例，Ⅲ期38例)，肾透明细胞癌例(Ⅰ期46例，Ⅱ期21例，Ⅲ期29例，Ⅳ期6例)，前列腺癌例(Ⅰ期17例，Ⅱ期44例，Ⅲ期41例，Ⅳ期23例)，多发性骨髓瘤例(ISS分期Ⅰ期26例，Ⅱ期53例，Ⅲ期30例)，淋巴瘤例(霍奇金淋巴瘤27例，非霍奇金淋巴瘤98例，AnnArbor分期Ⅰ期8例，Ⅱ期29例，Ⅲ期54例，Ⅳ期34例)，鼻咽癌5例(Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，ⅣA期1例)，甲状腺乳头状癌7例(Ⅰ期5例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例)，肾上腺皮质癌1例(Ⅱ期)，胆囊癌4例(Ⅱ期2例，ⅢB期1例，ⅣA期1例)，上颌窦癌5例(Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例)，食管鳞癌4例(Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例)。临床分期按照年国际抗癌联盟和第7版美国癌症联合委员会标准。参照CATS标准[5,6]，入组患者均为新确诊的恶性肿瘤患者，诊断均获得病理组织学确认。排除标准包括家族性易栓症、严重的全身性细菌或病毒感染、近3个月发生静脉或动脉栓塞、持续应用维生素K拮抗剂或低分子量肝素进行抗凝治疗、肝炎及肝硬化、肾病综合征和慢性心力衰竭。患者在过去的3个月未接受化疗，在过去的2周内未行放疗和手术。根据Khorana血栓风险模型的评分标准，将恶性肿瘤患者分为低风险组(0分，例)、中风险组(1～2分，例)和高风险组(≥3分，例)。恶性肿瘤患者血栓栓塞风险分层标准[7,8]见表1。选择与研究对象年龄、性别匹配的健康体检者60例作为对照组，其中男35例，女25例；年龄为(54±17)岁。

表1

Khorana静脉血栓栓塞风险评分(分)

2．实验方法：

于治疗前采集患者静脉血标本，以3.2%枸橼酸钠进行抗凝(1∶9)，放置于室温(18～25℃)下待检，于采集后2h内测定。将标本以转/min离心15min，取上层乏血小板血浆进行测定。采用美国InstrumentationLaboratory公司的ACLTOP型血液凝固仪测定血管性血友病因子抗原含量(vonWillebrandfactorantigen，vWF：Ag)、凝血因子Ⅶ活性(factorⅦactivity，FⅦ：A)、凝血因子Ⅷ活性(factorⅧactivity，FⅧ：A)、抗凝血酶活性(antithrombinactivity，AT：A)、蛋白C活性(proteinCactivity，PC：A)、蛋白S活性(proteinSactivity，PS：A)。采用法国梅里埃VIDAS荧光免疫分析仪测定血浆D–二聚体(D–dimer，D–D)水平。

3．随访情况：

随访时间为3个月，以发生VTE为事件终点，包括症状性或致死性VTE，采用超声、血管造影、CT或肺通气灌注扫描等检查证实。失访4例，随访率为99.7%。

4．统计学方法：

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。多组正态分布的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；偏态分布数据采用中位数(M)和四分位数[第25百分位数(P25)，第75百分位数(P75)]表示，多组偏态分布数据的比较采用Kruskal–Wallis检验，两组间比较采用Mann–WhitneyU检验。计数资料的比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线)评价各项标志物的诊断性能。采用Kaplan–Meier曲线进行生存分析。多因素分析采用Cox回归分析。检验水准α＝0.05。

结果

一、恶性肿瘤患者的临床特征与发生VTE的关系

1．发生VTE情况：

81例患者在随访3个月内发生VTE，其中致死性肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)6例，非致死性PE25例，下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)合并PE15例，DVT27例，DVT合并门静脉血栓2例，DVT合并肠系膜静脉血栓2例，DVT合并上肢静脉血栓1例，下腔静脉血栓3例。

2．临床特征与发生VTE的关系：

不同性别患者的VTE发生率差异均无统计学意义(均P0.05)。不同类型恶性肿瘤患者的VTE发生率差异有统计学意义(P0.01)。在随访期内，手术后患者的VTE发生率均高于化疗和放疗患者(均P0.01)，化疗患者的VTE发生率与放疗患者比较，差异无统计学意义(P0.05，表2)。

表2

例恶性肿瘤患者的临床特征及其与发生VTE的关系

二、各类型恶性肿瘤血栓标志物测定结果

1．不同类型恶性肿瘤患者的血栓标志物水平：

各类型肿瘤组间比较，各项血栓标志物水平差异均有统计学意义(均P0.05)。脑胶质瘤、乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤和其他肿瘤组患者中vWF：Ag水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。各类型恶性肿瘤组患者中D–D水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。除其他肿瘤组外，各类型恶性肿瘤组患者中FⅦ：A水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。脑胶质瘤、乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌和多发性骨髓瘤组患者中FⅧ：A水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。肺癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤组患者中PC：A水平均低于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。肺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和多发性骨髓瘤组患者中PS：A水平均低于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。各类型恶性肿瘤组患者中AT：A水平均低于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05，表3)。

表3

不同类型恶性肿瘤患者的血栓标志物水平

2．不同Khorana评分血栓风险患者的血栓标志物水平：

低风险组患者中D–D、FⅦ：A、FⅧ：A水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。低风险组患者中AT：A水平低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。中风险组患者中vWF：Ag、D–D、FⅦ：A、FⅧ：A水平均高于低风险组和对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。中风险组患者中PC：A、PS：A和AT：A水平均低于低风险组和对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。高风险组患者中vWF：Ag、D–D、FⅦ：A水平均高于中风险组和对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。高风险组患者中FⅧ：A水平高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。高风险组患者中PC：A、PS：A和AT：A水平均低于中风险组和对照组，差异均有统计学意义(均P0.05，表4)。

表4

不同Khorana评分血栓风险组患者的血栓标志物水平

3．不同临床分期恶性肿瘤患者的血栓标志物水平：

Ⅰ～Ⅱ期组患者中vWF：Ag、D–D、FⅦ：A和FⅧ：A水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。Ⅰ～Ⅱ期组患者中PC：A、PS：A、AT：A水平均低于对照组，差异均有统计学意义(均P0.05)。Ⅲ～Ⅳ期组患者中vWF：Ag、D–D、FⅦ：A和FⅧ：A水平均高于Ⅰ～Ⅱ期组，差异均有统计学意义(均P0.05)。Ⅲ～Ⅳ期组患者中PC：A、PS：A、AT：A水平均低于Ⅰ～Ⅱ期组，差异均有统计学意义(均P0.05，表5)。

表5

不同临床分期恶性肿瘤患者的血栓标志物水平

三、血栓标志物诊断静脉血栓的价值

当vWF：Ag为%时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为82.1%，特异度为71.0%，ROC曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.)。当D–D为ng/ml时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为96.4%，特异度为75.3%，曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.)。当FⅦ：A为.2%时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为34.5%，特异度为61.9%，曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.)。当FⅧ：A为.5%时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为41.4%，特异度为42.4%，曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.)。当PC：A为75.2%时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为70.1%，特异度为69.7%，曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.)。当PS：A为79.0%时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为68.4%，特异度为64.9%，曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.)。当AT：A为68.2%时，诊断恶性肿瘤患者VTE的敏感度为52.8%，特异度为36.5%，曲线下面积为0.(95%CI为0.～0.，图1)。

图1

各血栓标志物诊断静脉血栓的受试者工作特征曲线

四、血栓标志物评估恶性肿瘤患者的血栓风险

Cox单因素分析结果显示，年龄、手术、化疗、vWF：Ag水平、D–D水平和PC：A水平均是影响恶性肿瘤患者发生VTE的因素(均P0.05，表6)。Cox多因素分析结果显示，年龄、手术、化疗和D–D水平是影响恶性肿瘤患者发生VTE的独立因素(均P0.05，表7)。

表6

影响恶性肿瘤患者发生VTE的Cox单因素分析结果

表7

影响恶性肿瘤患者发生VTE的Cox多因素分析结果

五、血浆D–D水平与患者发生VTE的关系

血浆D–D≥ng/ml组患者的VTE累计发生概率与血浆D–D水平ng/ml组比较，差异有统计学意义(χ2＝42.，P0.；图2)。

图2

血浆D–二聚体(D–D)≥ng/ml组与血浆D–Dng/ml组恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞(VTE)的累计发生概率比较

讨论

恶性肿瘤患者的血栓风险由多因素构成，其中由肿瘤源性组织因子(tissuefactor，TF)启动的病理性凝血活化贯穿恶性肿瘤发生发展的全过程，并影响肿瘤细胞的生物学行为[9]。此外，肿瘤切除术、化疗以及某些抗血管生成药物均可加重患者凝血系统的紊乱[10]。

本研究结果显示，不同类型恶性肿瘤组患者的凝血、抗凝血系统异常，表现为血管内皮损伤标志物水平显著增高，凝血系统活性的显著增强和抗凝血系统功能的减弱，而且这种变化特点随血栓风险层级的增高而更加显著。有研究结果显示，肿瘤源性的TF可启动凝血途径的异常活化过程，其中FⅦ：A与TF形成的复合物还参与信号传导并剪切激活蛋白酶激活受体–2，诱导血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)释放，以促进肿瘤组织内部血管生成[9,11]，而VEGF同时进一步诱导血管内皮细胞表面FⅧ活性增强[6]。本研究结果显示，肺癌、胃癌、结肠癌和胰腺癌患者的凝血因子活性水平在各类型恶性肿瘤中相对较高，血栓发生率也显著高于其他类型肿瘤，提示凝血因子活性增高与恶性肿瘤患者血栓风险之间存在一定关联。此外，肿瘤患者抗凝血系统指标(蛋白C、蛋白S和抗凝血酶)水平普遍存在不同程度的降低，作为凝血活化的抑制因素，抗凝血系统功能对于防止静脉血栓形成具有重要意义。虽然抗凝血系统功能减弱的程度不足以导致严重的止凝血系统失衡，但恶性肿瘤患者凝血因子活性的持续增强会加剧抗凝血蛋白质的消耗，肿瘤切除术和抗癌药物的使用也会严重影响抗凝血系统功能的正常表达[12]。令人困惑的是，尽管本研究中的凝血和抗凝血指标存在显著改变，但这些指标诊断VTE风险的性能并不理想，而该结果与以白种人群为研究对象的报道[5,13]存在差异。

由于血浆D–D水平是止凝血各系统相互影响后的最终结果，因此，该指标一直被临床用于判断血栓风险程度的标志物[14,15]。在近年来的研究中，CATS尝试将D–D作为风险因素加入Khorana评分，在对VTE风险的评估中获得了良好的阴性预期值[7]。本研究结果显示，作为反映凝血活化和继发性纤溶亢进的敏感指标，D–D在各类型恶性肿瘤组中均显著增高。有研究显示，血浆D–D水平增高的患者有更高的VTE风险[6,16]。本研究也证实，随血栓风险层级的增加，恶性肿瘤患者血浆D–D水平显著增高。在各项指标中，D–D具有更好的诊断效能，其敏感度为96.4%，特异度为75.3%，提示D–D同样也具有良好的阳性预测能力。本研究结果显示，D–D水平≥ng/ml是恶性肿瘤患者3个月内发生VTE的独立风险因素，高于该临界值时患者的VTE风险显著增加。尽管由于恶性肿瘤患者中血浆D–D水平普遍增高，因此，该指标单独使用时不适用于恶性肿瘤患者排除诊断VTE。但由于血浆D–D水平能够敏感地反映高凝状态发展趋势，可作为恶性肿瘤患者静脉血栓发生风险评估的有效监测指标。

综上所述，尽管各种血栓标志物的水平变化与恶性肿瘤患者VTE风险间存在一定关联性，但除D–D外的多数血栓标志物对恶性肿瘤患者VTE风险的评估效果并不理想。因此，血栓标志物作为RAM风险因素的效果仍有待进一步验证，预期在未来将有更多的研究集中于恶性肿瘤患者血栓标志物的研发，为推动恶性肿瘤相关VTE的预防奠定基础。（参考文献：略）

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