急性肺栓塞的检查方法

急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）中最为严重的临床表现，缺乏特异性的临床症状和体征，而部分患者由于发病急骤、病情危重，首发表现为猝死。那么，其检查方法有哪些呢？

动脉血气分析

血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者P(A-a)O2正常。

血浆D-二聚体

急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D-二聚体水平升高。D-二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和深静脉血栓（DVT）。但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D－二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。

心电图

表现无特异性。可表现为胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。

超声心动图

在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。

胸部X线平片

急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。

CT肺动脉造影

CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的"轨道征"，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。同时可对右心室形态、室壁厚度进行分析。CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术，敏感度为83%，特异度为78%～%，主要局限性是对亚段及亚段以下肺动脉内血栓的敏感度较差，在基层医疗机构尚无法普及。

CT静脉造影是诊断DVT的简易方法，可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射1次造影剂。加压静脉超声成像（CUS）与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似，建议采用CUS代替CT静脉造影。

放射性核素肺通气灌注扫描

典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度为92%，特异度为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

磁共振肺动脉造影（MRPA）

近期2项大规模临床研究（IRM－EP、PIOPEDⅢ）结果表明MRPA敏感度较低，尚不能作为单独检查用于排除急性肺栓塞，目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除急性肺栓塞的可行性。

肺动脉造影

肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的"金标准"，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴"轨道征"的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定的患者，排除ACS后，可考虑肺动脉造影，必要时可同时行经皮导管介入治疗。

下肢深静脉检查

由于急性肺栓塞和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，其在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感度为90%，特异度为95%。

遗传性易栓症相关检查

根据年"易栓症诊断中国专家共识"，建议存在以下情况的患者接受遗传性易栓症筛查：

(1)发病年龄较轻（50岁）。

(2)有明确的VTE家族史。

(3)复发性VTE。

(4)少见部位（如下腔静脉，肠系膜静脉，脑、肝、肾静脉等）的VTE。

(5)无诱因VTE。

(6)女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE。

(7)复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）。

(8)口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死。

(9)新生儿暴发性紫癜。

选自：急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识().中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.中华心血管病杂志，,44:-.

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