妊娠合并静脉血栓

本文摘自协和妇产科文献月报（年11月至年11月）

这是发表于上周NEJM的临床实践。

要点：

?静脉血栓栓塞是发达国家中母亲死亡率和患病率的首要原因，虽然绝对发生率仅为1-2/次妊娠，但是非孕期女性的5倍。有孕期静脉血栓栓塞病史的女性后续妊娠再次静脉血栓栓塞的风险高达6-9%。

?深静脉血栓风险在孕期显著增加，在产褥期也明显增加。产后静脉血栓栓塞80%发生在产后3周内。

?妊娠期深静脉血栓和非妊娠期女性深静脉血栓的情况相比，左腿发生的比例更高（85%vs.55%），更靠近近端（髂股静脉发生率72%vs.9%），从而增加血栓合并症的风险。

?怀疑深静脉血栓的患者应予多普勒超声检查，阴性预测值高达99.5%。对于疑诊患者，如果检查阴性，可以在3-7天重复检查。这段时间内暂时不用抗凝药物是安全的。肺栓塞患者不到3%其血氧饱和度会低于90%。如果需要肺部影像学检查，首选通气-灌注肺扫描作为初始检查方案以排除肺栓塞。有时候灌注显像就能够明确诊断，不必通气试验，从而减少胎儿的辐射暴露。CT肺血管成像（CTPA）是肺栓塞的一线方案，但是很少在孕期应用。一项研究比较CTPA和通气-灌注显像，发现二者的阴性预测值分别为99%和%，不明确的成像率相似。孕期放射暴露是很多医师担心的问题。但是任何孕周的肺部放射成像的放射剂量可以忽略不计（0.1mGy），CTPA也不过0.1mGy，而通气-灌注扫描估计值在0.5mGy，均远低于致畸的阈值。其他预测系统包括“LEFT”法则（腓肠肌直径相差≥2cm[L]，水肿[E]和孕早期??出现[FT]），修订后的Wells评分等。

?对于治疗妊娠期静脉血栓栓塞，低分子肝素优于整分子肝素，安全性较好。低分子肝素通常应用至少3到6个月，并至少持续到产后6周。典型的剂量包括：达肝素（法安明）IU/Kg体重/天，或IU/Kg体重/天bid;依诺肝素1.5mg/kg体重/天，或1mg/kg体重/天bid;亭扎肝素（环丙贝特）U/Kg体重/天。脊神经麻醉后或硬膜外置管拔管后4小时内不应应用低分子肝素。

?香豆素类抗凝药（如华法令）在孕期禁忌应用，但是产后可以应用，包括哺乳期女性。

表1.孕期静脉血栓栓塞诊疗指南的总结和不确定处

文献引自：SolomonCG,GreerIA.PregnancyComplicatedbyVenousThrombosis.NEnglJMed.;(6):-.

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