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菲凡医讯2016ACCP指南静脉血

2017-9-6 来源：本站原创浏览次数：次

年1月，美国胸科医师学会（ACCP）在Chest杂志中发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。对第9版指南的12个主题推荐建议进行了更新，并增加了3个新主题。15位内科医师、血栓领域、胸肺科、血液科专家以及方法学专家组成的专家组，检索筛选了相关英文临床研究，采用统计学方法评估证据质量等级，最终给予推荐建议。指南对深静脉血栓(DVT)及肺动脉栓塞(PE)等疾病的抗凝治疗进行了阐述，涵盖了多方面的内容，共计提出30条建议，具有较强临床可操作性，以下摘录部分抗凝治疗相关推荐建议进行解读。推荐等级(1强推荐，2弱推荐)；证据等级(A高质量证据；B中等质量；C低质量证据)。

一、抗凝治疗的期限

指南对抗凝治疗期限的推荐与第9版指南基本相同。无论是手术还是非手术风险因素引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐长期（３个月）抗凝治疗优于短期或更长期限（如6、12或24个月）（1B级）。一过性非手术因素引起的下肢近端DVT或PE患者，推荐３个月治疗期（1B级）；合并有出血风险时，３个月抗凝治疗虽仍是最佳选择，但合并中低度出血风险（0-1个风险因素）（2B级）的证据等级低于高出血风险（２个或２个以上风险因素）（1B级）。

对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗不少于3个月优于治疗时间短于3个月（1B级）和更长期限（如6、12或24个月）（1B级）。对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴高出血风险，推荐3个月抗凝治疗，优于延长抗凝（1B级）。

对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴低度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴中度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴高出血风险，抗凝治疗3个月优于延长抗凝（未设定停药日期）（2B级）。评估出血的风险因素有：年龄＞65岁，年龄＞75岁，近期有出血，肿瘤，活动期肿瘤，肾衰竭，肝衰竭，血小板减少，近期脑梗塞，糖尿病，贫血，活动障碍，抗血小板治疗，抗凝药物剂量控制不佳，近期手术，频繁跌倒，酗酒和使用非甾体类抗炎药。

癌症相关下肢DVT或PE患者，若无高出血风险，建议无限期抗凝治疗（1B级）；有高出血风险者，仍推荐无限期抗凝治疗（2B级）。

注：所有无限期抗凝治疗的患者，均建议定期（如每年１次）重新评估是否需继续治疗。

二、PE相关治疗建议

指南对亚段PE是否抗凝、PE的全身溶栓治疗、经导管血栓清除用于PE的初始治疗、肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓塞肺动脉高压（CTEPH）以及急性肺栓塞的院外治疗5个主题给予了推荐建议，具体内容如下：

亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部DVT患者，如VTE复发风险低建议临床监测，优于抗凝治疗（2C级）；VTE复发风险高者，建议抗凝，优于临床监测（2C级）。其中复发危险因素包括住院、活动能力受限、合并有肿瘤，尤其是活动期肿瘤或接受化疗或有其他不可逆的VTE高发因素。

对于PE患者全身溶栓治疗而言，大多数不伴低血压的急性PE患者不建议全身溶栓治疗。PE伴低血压（如收缩压＜90mmHg）患者出血风险不高时建议全身溶栓治疗优于不给予全身性溶栓（1B级）。开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2C级）。值得注意的是，对于初始仅接受抗凝治疗，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物），但尚未发生低血压的患者，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。

对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。而低血压PE患者，伴随如下情况之一：?出血风险高，?全身溶栓失败；?可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有条件的情况下，考虑导管辅助血栓清除（机械干预，伴或不伴导管直接溶栓）（2C级）。

CTEPH患者有条件者，可以选择进行血栓动脉内膜切除术（2C级）。低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院优于标准出院（如治疗5天后出院）（2B级）。

三、DVT相关治疗建议

指南对孤立性DVT是否需要抗凝以及如何抗凝、腿部急性深DVT的CDT治疗、上肢DVT患者的溶栓治疗三个主题给予了推荐建议，具体内容如下：

ACCP-10定义Ｄ-二聚体升高、累及范围较广（超过长度5cm、累及多条静脉或最大直径超过7mm）、血栓靠近近端血管、无可逆诱因、伴随肿瘤活动期、复发型DVT和患者住院为DVT扩展的危险因素。对于腿部急性孤立性远端DVT患者，?无严重症状或血栓扩展危险因素，建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗（2C级），对于该类患者若血栓没有扩展不建议抗凝（1B级），若血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（2C级），若血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B级）；?有严重症状或血栓扩展危险因素者，建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查（2C级），对于接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗（1B级）。对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗优于CDT（2C级）。

急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓（2C级）。对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（1B级）。

四、抗凝治疗期间复发性VTE的治疗

对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间VTE复发的患者，建议暂时换用LMWH治疗（2C级）。长LMWH治疗期间VTE复发者（假定患者依从性好），建议增加LMWH剂量约1/4到1/3（2C级）。接受治疗剂量抗凝治疗期间，VTE复发需从以下3方面评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发;（2）评价抗凝治疗的依从性;（3）考虑潜在的恶性肿瘤。暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。

五、长期（前3个月）和延长（未设定停药日期）的抗凝选择

ACCP-10中依然推荐对于DVT以及PE患者应将抗凝时间延长至３个月（1Ｂ级）。药物选择方面，对于未伴癌症的腿部DVT或PE患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂（2C级）。而对于合并癌症的腿部DVT或PE患者（「癌症相关血栓」），长期（3个月）抗凝治疗推荐LMWH，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级），但根据患者的情况和偏好，更换其他抗凝药物亦无不当。值得注意的是，达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。