指南速览深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。

本指南涵盖病因和危险因素，临床表现，诊断，治疗，PTS的诊断、治疗等内容，本文仅就相关图表和治疗的推荐部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华血管外科杂志年第4期。

病因和危险因素

表1DVT的原发性危险因素

抗凝血酶缺乏

蛋白C缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）

高同型半胱氨酸血症

抗心磷脂抗体阳性

纤溶酶原缺乏

纤溶酶原激活物抑制剂过多

异常纤溶酶原血症

凝血酶原A基因变异

蛋白S缺乏

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高

Ⅻ因子缺乏

表2DVT的继发性危险因素

髂静脉压迫综合征

血小板异常

损伤/骨折

手术与制动

脑卒中、瘫痪或长期卧床

长期使用雌激素

高龄

恶性肿瘤、化疗患者

中心静脉留置导管

肥胖

下肢静脉功能不全

心、肺功能衰竭

吸烟

长时间乘坐交通工具

妊娠/产后

口服避孕药

Crohn病

狼疮抗凝物

肾病综合征

人工血管或血管腔内移植物

血液高凝状态（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）

VTE病史

重症感染

诊断

表3预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（Wells评分）

病史及临床表现

评分

肿瘤

1

瘫痪或近期下肢石膏固定

1

近期卧床3d或近12周内大手术

1

沿深静脉走行的局部压痛

1

全下肢水肿

1

与健侧相比，小腿肿胀长周径大于3cm

1

既往有下肢深静脉血栓形成病史

1

凹陷性水肿（症状侧下肢）

1

有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）

1

类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断

-2

▲图1深静脉血栓形成（DVT）诊断流程

推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者进一步超声检查。

治疗

（一）DVT的早期治疗

1．抗凝：

直接Ⅱa因子抑制剂：

推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。

推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。

4．经皮机械性血栓清除术（PMT）：

推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。

出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。

5．合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：

推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

6．下腔静脉滤器：

推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议植入下腔静脉滤器。

对于下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。

（二）DVT的慢性期治疗

1．抗凝治疗：

抗凝治疗的强度及药物选择：

推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。

推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。

维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。

2．其他治疗：

物理治疗：

推荐：对于DVT慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。

本文来源：选自《中华血管外科杂志》,,2(4):-.

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