医学｜什么是川崎病？

医学｜什么是川崎病？

皮肤粘膜淋巴结综合症（muco-cuta-meouslymphnodesyndrome，MCLS）又称川崎病（Kawasakidiseaes），是一种以全身血管炎变成主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。年日本川崎富作医生首次报导。由于本病可产生严重心血管病变，引发人们重视，近些年病发增多，医院风湿性疾病住院病例中，川崎病67例，风湿热27例；外省市11所医院相同的资料中，川崎病为风湿的2部。明显川崎病已取代风湿热为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。目前认为川崎病是一种免疫介导的血管炎，暂编入结缔组织疾病篇内。

日本MCLS研究委员会（年）提出此病诊断标准应在下述6条主要临床症状中最少满足5条才能肯定：①不明缘由的发热，延续5天或更久；②双侧结膜充血；③口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌；④病发早期手足硬肿和掌跖发红，和恢复斯指趾端出现膜状脱皮；⑤躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；⑥颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大。但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩大，则四条主要症状阳性便可确诊。

近些年报导不完全性或不典型病例增多，约为10%～20%。仅具有2～3条主要症状，但有典型的冠状动脉病变。多发生于婴儿。典型病例与不典型病例的冠状动脉瘤发生率相近。一旦疑为川崎病时，应尽早做超声心动图检查。

急性期医治

1.丙种球蛋白近些年研究已证实初期静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林医治可下降川崎病冠状动脉瘤的发生率。必须强调在病发后10天以内用药。用法为逐日静脉滴注丙种球蛋白mg/kg，2～4小时输入，连续4天；同时加口服阿司匹林50～mg/kg·d，分3～4次，连续4天，以后闰至5mg/kg·d，顿服。

2.阿司匹林初期口服阿司匹林可控制急性炎症进程，减轻冠状动脉病变，但还没有对比研究表明阿司匹林医治能下降冠状动脉瘤的发生率。服用剂量每天30～mg·kg，分3～4次。日本医生倾向于用小剂量，其根据是在是在川崎病急性期服大剂量者认为急性患者对阿司匹林吸收减低和清除增加，用大剂量才能到达抗炎效果。服用14天，热退后减至逐日3～5mg/kg，一次顿服，丰收到抗血小板聚集作用。

3.皮质激素一向认为肾上腺皮质激素有较强的抗炎作用，可减缓症状，但以后发现皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠状动脉病变修复，增进动脉瘤构成，故不宜单用强地松等皮质激素医治。除非并发严重心肌炎或延续高热重症病例，可联合运用强地松和阿司匹林医治，为控制川崎病的初期炎症反应一般不单用皮质激素。

恢复期的医治和随

1.抗凝医治恢复期病例用阿司匹林逐日3～5mg/kg，1次服用，至血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在病发后6～8周停药。尔后6个月、1年复查超声心动图。对遗留冠状动脉慢性期病人，需长时间服用抗凝药物并密切随访。有小的单发冠状动脉瘤病人，应长时间服用阿司匹林3～5mg/kg·d，直到动脉瘤消弱。对阿司匹林不耐受者，可用潘生丁逐日3～6mg/kg，分2～3次服。每一年心脏情况。如超声心动图，临床资料或运动实验提示心肌缺血，应做冠状动脉造影。患者有多发或较大的冠脉瘤，应长时间口服造影。患者有多发或较大的冠脉瘤，应长时间口服阿司匹林及潘生丁。有巨瘤的患者易构成血栓、产生冠状动脉狭窄或闭塞，可用口服法华令抗凝剂。这些病人应限制活动，不参加体育运动。每3～6月检查心脏情况，如有心肌缺血表现或运动实验阳性，应作冠状动脉造影，了解狭窄病变进展情况。得了1支或多支主要冠状动脉闭塞的病人，应长时间接受抗凝医治，反复检查心脏情况，包括心肌扫描、运动实验、冠状血管造影等，并斟酌外科医治。

2.溶栓医治对心有梗塞及血栓形成的病人采取静脉或导管经皮穿刺冠状动脉内给药，促使冠脉再通，心肌再灌注。静脉溶栓1小时内输入尿激酶u/kg，继之以每小时～0u/kg输入。冠状动脉给药1小时内输入尿激酶0u/kg。也可用链激酶，静脉溶栓1小时内输入链激酶00u/kg，半小时后可再用1次。以上药物快速溶解纤维蛋白，效果较好，无不良反应。

3.冠状动脉成形术近些年运用气囊导管对冠状动脉狭窄病例进行扩大，已获成功。

4.外科医治冠状动脉搭桥术的适应证为：①左主干高度闭塞；②多枝高度闭塞；③左前降支近高度闭塞。对严重二尖瓣关闭不全病例，内科医治无效，可行瓣膜成形术或瓣膜置换术。日本报导接受冠状动脉分流术的62例川崎病患者，其中7例同时做二尖瓣手术。术前70%病人有心绞痛、心力衰竭或其他症状。术后4年存活率87%，10年存活率45%，大多数死于后期心肌梗塞或猝死。

产生心原性休克，心力衰竭及心律失常应予相应医治。

病因还没有明确。本病呈一定的流行及地主性，临床表现有发热、皮疹等，推测与感染有关。一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒（retrovirus），或链球菌、丙酸杆菌感染。年曾报导患者外周血淋巴细胞培养上清液中逆转录酶活性增高，提示该病可能为逆转录病毒引发。但多数研究未取得一致性结果。以往也曾提出支原体、立克次体、尘螨为本病病原，亦未得到证实。也有人斟酌环境污染或化学物品过敏可能是致病缘由。

近些年研究表明本病在急性期存在明显的免疫失调，在病发机理上起重要作用。急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值增加。此种改变在病变3～5周最明显，至8周恢复正常。CD4/CD8比值增高，使得机体免疫系统处于活化状态，CD4分泌的淋巴因子增多，增进B细胞多克隆水活化、增殖和分化为浆细胞，致使血清IgM，IgA，IgG，IgE升高，活化T细胞分泌高浓度的白细胞介素（1L-1，4，5，6）、r-干扰素（IFN-r）、肿瘤坏死因子（TNF）。这些淋巴因子、活性介素都可引诱内皮细胞表达和产生新抗原；另一方面又增进B细胞分泌自身抗体，从而致使内皮细胞溶细胞毒性作用，内皮细胞损伤故产生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可引诱肝细胞合成急性反应性蛋白质，如C反应蛋白、αr-抗胰蛋白酶、结合珠蛋白等，引发本病急性发热反应。本病患者循环免疫复合物（CIC）增高，50～70%病例于病程第1周便可没得，至第3～4周达高峰。CIC在本病的作用机理还不清楚，但本病病变部位无免疫复合物沉积，血清C3不下落反而升高，不符合一般免疫复合物病。上述免疫失调的触发病因不明。当今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。

根据日本MCLS研究委员会年对例死亡病例的总结，在病理形态学上，本病血管炎变可分为4期：

Ⅰ期：约1～2周，其特点为：①小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎；②中等和大动脉及其周围的发炎；③淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。

Ⅱ期：约2～4周，其特点为：①小血管的发炎减轻；②以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓；③大动脉少见血管性炎变；④单核细胞浸润或坏死性变化较著。

Ⅲ期：约4～7周，其特点为：①小血管及微血管炎消弱；②中等动脉产生肉芽肿。

Ⅳ期：约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成、阻塞、内膜增厚而出现动脉瘤和瘢痕构成。关于动脉病变的散布，可分为：①脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉、腋、髂动脉及颈、胸、腹部其它动脉；②脏器内动脉，触及心、肾、肺、胃肠、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和脑等全身器官。

血管炎变以外，病理还触及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统，常常在Ⅰ期病变时引致死亡。到了第Ⅱ、Ⅳ期则常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是Ⅱ、Ⅲ期死亡的重要缘由。

MCLS的血管病理与婴儿型结节性多动脉炎非常类似。除冠状动脉或肺动脉瘤和血栓形成外，主动脉、回肠动脉或肺动脉等血管内膜均有改变。荧光抗体检查可见心肌、脾、淋巴结的动脉壁均有免疫球蛋白IgG镇静。颈淋巴结及皮肤匀可出现血管炎，伴随小血管纤维性坏死。还有胸腺高度萎缩，心脏重量增加，心室肥大性扩大，肝脏轻度脂肪变性和淋巴结充血和滤泡增大。但肾小球并没有显著病变。

本病与典型结节性动脉周围炎（Kussmaul-Maier型）区分之点以下：①后者的血管炎显示明显的类纤维样坏死（fibrinoidenecrosis），而MCLS则少见这类坏死性变化或唯一轻微变化；②典型的结节性动脉周围炎难得触及肺动脉。

本病的婴儿及儿童都可病，但80～85%患者在5岁之内，好发于6～18个月婴儿。男孩较多，男：女为1.3～1.5∶1。无明显季节性，或谓夏季较多。日本至年已有川崎病约10万例。并于、年已及年产生3次流行，流行期间4岁之内儿童发病率为～/10万。世界各地虽报告例数不如日本多，但北至瑞典，荷兰，美国，加拿大，英国，南朝鲜；南达希腊，澳大利亚，新加坡等都有病发。我国首先自年京、沪、杭、蓉及台湾等地报告少数病例。年《实用儿科杂志》综合例，来源遍及全国各地。～医院医院的通讯调查，共有住院病例例。～年第二次调查，住院病例增至例，并有每一年增加趋势。4岁之内患者占78.1%，男：妇女1.6∶1。美国所见病例中以日本裔较多，日本报导同胞病发1～2%，提示有遗传偏向。

主要症状常见持续性发热，5～11天或更久（2周至1个月），体温常达39℃以上，抗生素医治无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手中呈硬性水肿，手掌和足底初期出现潮红，10天后出现特点性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性1过性颈淋巴结肿胀，之前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内产生，数往后自愈。发热不久（约1～4日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消弱。

其它症状常常出现心脏伤害，产生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。可产生瓣膜关闭不全及心力衰竭。作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、腹痛、轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑并于1～3年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。

长短不一。病程的第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可产生严重心肌炎。进入第二期为亚急性期，一般为病程11～21天，多数体温下落，症状减缓，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。产生冠状动脉瘤，可致使心肌梗塞、动脉瘤破裂。大多数病人在第4周进入第三期即恢复期，一般为病程21～60天，临床症状消弱，如无明显冠状动脉病变即逐步恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可产生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，产生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。

由于心血管的病变，既是本病本身的症状，又是可致死亡的并发症，在此节中将详述其经过情况，以期初期发现，及时适当医治。

1.冠状动脉病变根据日本9例川崎病视察结果，提示1过性冠状动脉扩大占46%，冠状动脉瘤占21%。运用二维超声心动图检查发现冠状动脉扩大在病发第3天便可出现，多数于3～6月内消弱。病发第6天便可测得冠状动脉瘤，第2～3周检出率最高，第4周以后很少出现新的病变。冠状动脉瘤的发生率为15～30%，临床心肌炎的存在其实不预示冠状动脉受累。与冠状动脉瘤有明确相干的一些危险因素包括病发年龄在1岁之内、男孩、延续发热超过14天、贫血、白细胞总数在30×/L以上、血沉超过mm/h、C反应蛋白明显升高，血浆白蛋白减低和产生体动脉瘤者。大多数冠状动脉瘤呈自限性经过，多数于1～2年内自行消弱。

本病的冠状动脉病变以累及其主干近端，左前降支最多见，其次为左回旋支少见。罕见孤立的远端动脉瘤。一般将冠状动脉病变严重的程度分为4度：①正常（0度）：冠状动脉无扩大。②轻度（Ⅰ度）：瘤样扩大明显而局限，内径＜4mm。③中度（Ⅱ度）：可为单发、多发或广泛性，内径为4～7mm。④重度（Ⅲ度）：巨瘤内径≥8mm，多为广泛性，累及1支以上。发生率约为5%，预后不良。故有冠状动脉病变者应密切随访定期复查超声心动图。通常在病发4周内每周检查1次，以后2月、半年复查，然后根据病变程度最少每一年复查一次。对有症状的病人及冠状动脉严重受累者应作冠状动脉造影检查。造影检查可准确评估冠状动脉狭窄及闭塞程度及远端病变。因致使端梗塞血管腔可产生1过性心肌缺血，心室颤动等严重并发症。冠状动脉造影的适应证为：①有心肌缺血症状。②延续心脏瓣膜病变。③X-线平片示冠状动脉钙化。④超声心动图显示持久的冠状动脉瘤。

2.胆囊积液多出现于亚急性期，可产生严重腹痛，腹胀及黄疸。在右上腹可摸到肿块，腹部超声检查可以证实。大多自然康复，偶可并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。

3.关节炎或关节痛发生于急性期或亚急性期，大小关节都可受累，约见于20%病例，随病情好转而康复。

4.神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、听力丧失、急性脑病和高热惊厥等，是由于血管炎引发，临床多见，恢复较快，预后良好。其中无菌性脑脊髓膜炎最常见，发生率约25%。多发生于病初2周内。部份患儿颅压增高，表现前囱隆起。少数患儿颈项强直，可有嗜睡、双眼凝视、昏迷等意识障碍。脑脊液淋巴细胞轻度增多，糖、氯化物正常，蛋白会计师绝大多数正常。临床症状多在数日内消失，面神经麻痹多见于严重患者，常为外周性麻痹，可能是由于血管炎性反应波及面神经，或邻近部位血管病变，如动脉瘤构成、动脉扩大等，1过性压迫面神经而至。恢复期由于大脑中动脉狭窄或闭塞引发的肢体瘫痪，则容易遗留后遗症，较为少见。

5.其他并发症肺血管炎在X线胸片显示肺纹一增多或有片状阴影，偶有产生肺梗塞。急性期可有尿道炎，尿沉渣可见白细胞增多及轻度蛋白尿。虹膜睫状体炎较少见。约2%患者产生体动脉瘤，以腋、髂动脉多见。偶见指趾坏疽。

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