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心讲堂三年磨一剑2018版中国

2018-11-27 来源：本站原创浏览次数：次

年4月14日，第十届全国肺栓塞与肺血管疾病会议上《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》重磅发布，王辰院士指出，「新的肺栓塞指南是基于众多循证学证据并结合中国的现实情况，遵从临床指南的方法学研究所制定，从数据收集、证据评估到分析方法均符合目前国际通行的指南制定要求，对我国临床指南的制定具有很好的借鉴作用。」

指南设计、制定步骤、证据评估均遵循国际通用制定要求，规范研究，具有很强的指导意义

近年来，国外相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：

（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；

（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；

（3）国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOAC）的剂量调节等。

指南设计和制定步骤依据年《世界卫生组织指南制订手册》1，以及年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》2，并采用GRADE分级3对证据和推荐意见进行了评价。本指南应用临床指南研究与评估系统II（AGREEII）对相关性比较高的指南进行评价，指南的报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目（RIGHT）。制定指南的整体技术路线图以及推荐意见形成的技术路线图，对今后我国指南的制定也有很好的借鉴意义。

该指南适用于中国内科（呼吸科、心血管科、血液科等）、外科（骨科、普外科、胸外科等）、急诊科、药剂科、影像科及其他与PTE、DVT诊疗和管理相关学科的专业人员使用。

指南更新亮点

指南推荐内容主要有以下几个方面的更新：

①循证格式遵循国际指南的标准；

②行文顺序符合中国医生的诊断流程；

③重视DVT的诊断价值；

④强调求因在PTE诊治中的价值；

⑤增加了DOACs在PTE治疗和预防中的推荐；

⑥明确推荐半量溶栓方案；

⑦系统阐述特殊情况PTE的诊治；

⑧强调预防的重要性。

肺栓塞的定义及我国流行病学现状

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PE和DVT密切相关，统称为VTE。我国近年来VTE诊断例数迅速增加，医院诊断例数较20年前有10~30倍的增长，住院患者中PTE的比例从年的0.26‰上升到年的1.45‰4。

PE诊断

对于PE的诊断，指南从临床症状、影像学检查、危险分层综合和诊断策略四个方面给予了详细的建议，推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。

抗凝治疗仍然为PTE治疗的基础手段，应尽早启动，LMWH可作为初始抗凝（5~14d）的选择

抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制洛解己形成的血栓。一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗：主要包括急性期抗凝治疗、复发性抗凝治疗、特殊人群抗凝治疗和抗凝疗程。详见表1。

表1抗凝治疗的主要建议

并且指南对LMWH的具体用法用量的进行了详细的推荐，详见表2。

及时预防可明显降低院内VTE的发病率，从根源抑制PE发生，住院患者应积极进行风险评估，并根据结果指导VTE预防实践

VTE是医院内非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险。而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低。早期识别高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生率。指南建议外科手术患者根据Caprini评分、内科住院患者根据Padua评分结果选择机械和药物预防。