非血栓性髂静脉压迫综合征的腔内治疗
2019-2-26 来源：本站原创 浏览次数：次非血栓性髂静脉压迫综合征（NIVCS）是指主要由右髂总动脉和第五腰椎同时压迫左髂总静脉引起左下肢静脉回流障碍的症候群。常表现为下肢浅静脉曲张、肿胀、疼痛和下肢皮肤溃疡等慢性静脉功能不全的临床表现，左下肢更常见。在西方国家，5%的下肢静脉异常患者有NIVCS。王汉军和黄新天等对例慢性静脉功能不全（CVI）患者行下肢静脉造影，共发现NIVCS患者75例（6.9%）。陆信武等对例CVI患者检查，发现NIVCS占17%。随着人们对此病的认识，其发现率也逐年升高。髂静脉受压人群中，血栓的年发生率0.1%~0.3%，当髂静脉狭窄正常静脉直径的50%时，血栓形成的发生率将增加两倍以上。重视和早期诊断NIVCS并采取正确的治疗是降低CVI术后复发和DVT发生的重要措施，本文对NIVCS的腔内治疗做一浅谈。
一、手术方式
NIVCS可采取不同的治疗方式，目的是恢复左髂总静脉血液回流及防止术后再受到左髂总动脉压迫。传统的治疗方式有髂静脉粘连松解术、髂动脉松解术、病变段髂静脉切除+原位人工血管移植术、髂－下腔静脉转流术等，手术创伤大、效果差，近年来国内外均已较少采用。Berger等首先报道腔内支架治疗髂静脉受压综合征取得较好效果，随后国内外有不少文献报道了腔内介入治疗本病的近、中期疗效，认为腔内血管重建治疗IVCS技术上可行，通畅率高，能缓解大多数患者的症状，且安全有效，手术创伤小，患者恢复快。
二、手术指征
对顺行静脉造影有严重静脉回流障碍者，如髂静脉受压导致盆腔静脉侧支开放、严重的慢性静脉功能不全症状如水肿等，患者如不解除髂静脉回流障碍而单纯行浅静脉手术，下肢水肿改善不明显，且易导致症状复发。严重的静脉回流障碍不改善也是易发下肢深静脉血栓的隐患。关于髂静脉狭窄腔内治疗的指征，Negus等认为在静息状态下，髂静脉受压远端和近端压力差2mmHg，运动时患侧静脉压力差3mmHg属病理状态，需要治疗。Moller等认为运动时患侧静脉压升高大于健侧的3倍时需要手术。一些学者认为无论下肢静脉曲张的轻重如何，当患者有明显的下肢肿胀或溃疡，若造影发现髂静脉狭窄程度60%，或腔内超声发现局部有60%的狭窄或隔膜，或狭窄的远端侧支血管大量开放，或狭窄两端压力差1.5mmHg，应对髂静脉病变进行处理。压力差的变化与髂静脉的阻塞程度往往不成正比，虽然髂静脉严重狭窄或闭塞，但侧支血管建立后，两端压力差常不明显，所以压力差的变化仅作为参考。Neglén和Raju等发现：当髂静脉狭窄50%，72%的患者可见大量侧支血管开通，髂静脉完全闭塞时，83%可见大量侧支血管形成。由此可见，狭窄的远端大量侧支血管开放是髂静脉狭窄或闭塞的一个重要的指标。因此我们认为经造影证实髂静脉受压变窄、管腔内存在粘连带、盆腔有侧支存在才是诊断髂静脉受压的标准。下肢静脉造影诊断髂静脉受压标准是：下肢深静脉通畅，管壁光滑，有髂内静脉、盆腔静脉侧支、骶正中静脉和腰升静脉一支或多支显影、髂总静脉汇入下腔静脉处充盈缺损。
三、腔内治疗方法
患肢股总静脉顺行穿刺置入猪尾巴造影导管于髂外静脉,正侧位片造影显示髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉，明确髂静脉受压位置，测量受压部位长度和近远端直径。球囊置于病变狭窄处扩张60s，扩张压力3~5个大气压，重复1~2次。然后选择合适直径和长度的支架，通常支架的直径选择比病变远端髂静脉的管径大10%~15%。支架的长度超过髂静脉受压段，近端进入下腔静脉5~10mm，以不接触对侧下腔静脉管壁为宜。对不易确定对侧下腔静脉管壁者，可在对侧髂静脉置造影导管造影来定位。释放支架后再次造影，观察远心端是否有造影剂滞留，远心端的侧支血管是否消失，如未消失需再次球扩，一定要达到无造影剂滞留、无侧支显影的效果，有时正位造影正常，但在侧位时常发现支架有明显的狭窄。患者支架植入回病房后，注意垫高患肢，并采用下肢循环驱动治疗，术后常规使用低分子量肝素每天一次。术后3~5日择期给予大隐静脉高位结扎抽剥或腔内激光+点式抽剥术或硬化剂注射治疗，下肢深静脉逆行造影为3级和4级倒流的患者，加做左股浅静脉瓣膜修复术。对于难治性溃疡，特别是溃疡面积较大者，除处理髂静脉及溃疡周围血管外，还需采用负压封闭引流技术负压吸引，必要时行局部植皮。穿弹力袜至少3个月，出院后口服华法林至少6~12个月，定期检测凝血酶原时间、国际标准化比值。
四、手术注意事项
1.穿刺入路：对于左髂静脉受压的介入治疗目前国内外常采用3条途径，即经股、腘、颈静脉，通常选择股静脉入路较好，当髂股静脉长段病变时，可选择经腘静脉入路，这样球囊扩张的部位、放置支架的长度不受穿刺部位的影响。
2.如何通过狭窄段：髂静脉重度狭窄时，附近扩张的侧支血管多，应选用超滑导丝先通过狭窄，然后跟进椎动脉导管，经造影证实导管进入下腔静脉，并与术前造影核实，确定导管在髂总静脉而不是在侧支血管才能扩张，在髂总静脉闭塞时使用导丝硬头应谨慎，切忌使用暴力。
3.是否放支架：由于弹性回缩，单纯球囊扩张效果欠佳，有些学者认为，球扩后，压力差1mmHg，血管狭窄50%，需要植入支架。我们认为单纯髂静脉隔膜型破膜后局部无回缩不需放置支架，对于由压迫造成的狭窄和闭塞均应内置支架，因为即使髂静脉扩张良好，也无力抵御长期的外来压迫，终致再狭窄。髂静脉植入支架后，支架内继发血栓的发生率很低，且内膜增生再阻塞的发生率也比动脉系统要低得多，所以髂静脉支架植入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗来说是安全有效并能保持长期通畅的。
4.支架的选择：常用的髂静脉支架有Wallstent（美国Boston公司）、动脉镍钛支架ProtégéGPS（美国ev3公司）、ZilverVena（美国Cook公司）、OptiMed、E－Luminexx（美国Bard公司）、SinusVenous和SinusXLflex（德国Optimed公司）等。以Wallstent为代表的编织型支架支撑力强，可以跨关节，但头端定位较难，如遇挤压支架会拉长，但好在Wallstent释放到不可回收标记点之前（约80%）时如不满意还可以回收重新释放。为提高远期通畅率，我们的体会是，要缩短使用支架的长度。髂静脉病变段的长度多数在1~3cm，而我们使用的支架长度多为6~9cm，如果髂静脉长段病变，需要使用的支架长度大于10cm时，支架术后血栓堵塞的机会很高，于其远端加作暂时性股动静脉瘘，可以有效预防再阻塞。综合考虑疾病特点、支架特性及患者经济状况等因素，才能选择最优髂静脉支架类型。
5.支架的定位：放置髂静脉支架，不仅要求充分覆盖病变段，还要考虑支架放置后的稳定性，同时减少因为支架过长而导致血栓形成。我们认为长度选择时近心端超过病变0.5cm，远心端超过病变段2cm，支架不进入下腔静脉即可达到要求。如果阻塞部位在下腔静脉与髂总静脉交界处，支架进入下腔静脉的长度控制在5mm以内，或者采用Z形支架，因其网孔很大，不会造成对侧阻塞。以支架上端定位为准，放置前明确左髂总静脉开口的位置，以免支架过多进入下腔静脉。为不影响对侧髂静脉血流，镍钛合金网状支架其近端进入下腔静脉应控制在2~3mm以内。若髂总静脉病变部位紧靠下腔静脉，此时应注意支架的近端要覆盖狭窄段，因扩张时内膜的损伤、支架放置后局部粗糙面增加、狭窄段回缩等因素易导致血栓形成。释放编织支架要缓慢，支架头端呈喇叭口时，支架头端为无阻力状态，此时突入下腔静脉1cm为佳，远端支架呈腰型受压状态。雕刻支架头端定位较准，但有前跳风险，释放时需透视下缓慢释放，根据支架头端位置及形态及时调整。
6.支架远端固定:部分病例左髂静脉高位受压，下腔静脉下端也受到压迫，这样即使支架近端进入下腔静脉1~2cm，支架仍可能被挤向远端;还有部分病例受压的左髂静脉在球囊扩张时无明显的压迹出现，这些病例都需要可靠的支架远端固定以避免支架移位。通常我们选择的支架直径比髂总静脉大10%~15%，这样能较好的固定支架，但部分病例病变远端的髂总静脉高度代偿性扩张，没有合适的支架，这种情况下我们可以挑选较长的支架，使支架远端固定于髂外静脉。代偿扩张的骶中静脉会被误认为是右髂总静脉而引起定位错误，在操作中可以行双侧髂静脉造影。较硬的支架输送装置使静脉发生了移位，而输送过程中又无法造影来纠正定位者，可在支架释放前通过静脉内留置超硬导丝来预先造影定位。
五、并发症处理
NIVCS介入治疗的并发症包括皮下淤血、静脉穿孔、髂静脉病变再狭窄以及静脉支架远端移位等。这些并发症大多数是可以预防的，很少导致严重后果。目前文献报道实际操作中虽未见支架植入过程中血管破裂、肺栓塞、支架断裂等情况，但也要严格掌握支架植入指征、支架选择的标准，避免支架植入后发生的相关并发症。
1.穿刺部位出血：通常髂总静脉部位要植入14~16mm的大支架，这样就需要9~10F的粗大导入鞘，因此治疗过程中要进行一次导管鞘的更换，这就增加了穿刺部位的出血并发症可能。通过反复、准确的穿刺训练，快速、熟练的换鞘配合，穿刺部位合适的加压包扎和适度的制动，以及对患者出凝血时间的实时检测和调整，则可对这类并发症进行防治。
2.髂静脉穿孔：可能与导管导丝通过的髂静脉病变部位严重狭窄及复杂的结构有关。因此操作过程中动作要轻柔，遇到狭窄严重或闭塞病变时最好在数字减影血管造影路图下进行。此外治疗中至少两次造影，一次是导管通过病变部位时，另一次是球囊扩张后，造影可以及时发现穿孔。一般穿孔不需特殊处理，观察15~30min后再次造影，如无造影剂渗漏可以继续治疗;如有血压、心率变化或再次造影发现造影剂渗漏范围扩大，则需在穿孔处用球囊阻断30min，效果不理想者需中转开放手术治疗。
3.深静脉血栓形成（DVT）：目前文献报道关于支架的通畅率多在90%以上，4~7年后二期通畅率也达90%~%，术后支架狭窄、闭塞或血栓形成多与具有血栓倾向、应用长支架有关；所以术后抗凝尤为重要，手术后应定期抗凝至少半年，调整后的PT应延长1.5~2.5倍，INR应在1.8~2.5之间。定期检查PT和INR，观察是否存在急性DVT，如下肢突然肿胀和疼痛。髂静脉受压综合征介入治疗的术后高通畅率得到众多文献的公认，因而无需长期抗凝治疗，避免了出血并发症。
周为民.非血栓性髂静脉压迫综合征的腔内治疗[J].中华血管外科杂志，,3(4)：-.
作者赞赏
健康热线：