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患者张某，男，23岁，学生。

主诉：间断发热伴呼吸困难2月余。

现病史：患者诉2月余前（8月25日）无诱因出现活动后呼吸困难，表现为快走或者上楼受限，伴失眠多梦，无咳嗽咳痰，无胸痛，无畏寒发热，未予重视，后因症状逐渐加重(8月31日)至当地A医院胸外科就诊，行心电图检查提示：窦性心律，心电图大致正常。胸部正位片示：正常。心脏超声示：未见异常。诊断考虑患者精神压力较大所致，未予处理。一周后患者无明显诱因出现咳嗽，无咳痰以及痰中带血，活动后呼吸困难较前轻微加重，无胸痛心悸，自觉低热，测体温37-38℃左右，自行口服退热药后体温可降至正常，但维持约4小时即再次发热，9月4日患者至当地A医院呼吸科门诊就诊，查血常规示：白细胞：10.35×/L↑（3.5-9.5）；中性粒细胞：7.57×/L↑（1.8-6.3），中性粒细胞百分比：73.2%（40-75）；淋巴细胞：19.1%（20-50）；红细胞：4.60×/L（4.3-5.8）；血红蛋白：g/L（-）；血小板：×/L（-），D-二聚体：ug/L（＜）；BNP：12.31ng/L（0-）。考虑“肺部感染”，先后自行口服头孢类抗菌素及静脉输液（具体不详），呼吸困难及咳嗽轻度好转，但仍有间断热。

9月11日患者抗感染治疗一周后晨起出现咯血，主要为痰中带暗红色血块，9月12日出现胸痛，右侧明显，体位变化时明显，主要表现为闷痛，无心悸，无意识障碍，无心前区憋闷感，遂于9月16日就诊于B医院呼吸科门诊；查D-二聚体示：69ng/ml(＜.0ng/ml)。血常规示：白细胞：9.3×/L（3.5-9.5）；中性粒细胞：6.9×/L↑（1.8-6.3），中性粒细胞百分比：73.8%（40-75）；淋巴细胞：18.2%（20-50）；红细胞：4.30×/L（4.3-5.8）；血红蛋白：g/L（-）；血小板：×/L↑（-）。肌钙蛋白和电解质正常。行胸部CT示：右肺炎症改变，建议抗炎后复查。诊断为“肺部感染”，建议其住院治疗，患者拒绝。3天后（9月18日）胸闷、呼吸困难较前进一步加重，伴有明显的痰中带血，初为洗肉水样，后转为暗红色，多在清晨出现，遂就诊于C医院住院治疗，入院查体：T37.5°C；P次/分，双肺底可闻及少许湿性啰音。查血常规示：白细胞：10×/L（4-10）；中性粒细胞：7.26×/L（2-8），中性粒细胞百分比：72.4%（50-70）；淋巴细胞：20.9%（20-40）；红细胞：4.40×/L（3.5-5.5）；血红蛋白：g/L（-）；血小板：×/L↑（-）。C反应蛋白：96mg/L(0-3)↑，血沉：78mm/H↑。降钙素原：正常。肝肾功能电解质：正常。尿粪常规正常。心电图正常。痰细菌培养、抗酸染色为阴性。住院期间（9月21日）至D医院结核科就诊，行PPD试验阴性，气管镜检查灌洗液抗酸染色示：阴性，利福平快速检测组套（gene-Xpert）阴性，给予给予“莫西沙星”联合“美洛西林/舒巴坦”抗感染及化痰治疗后，咳嗽，胸闷，气喘好转，体温正常。9月23日复查血常规示：白细胞：6.6×/L（4-10）；中性粒细胞：4.77×/L（2-8），中性粒细胞百分比：72.0%（50-70）；淋巴细胞：20.7%（20-40）；红细胞：3.90×/L（3.5-5.5）；血红蛋白：g/L（-）；血小板：×/L↑（-）。9月25日复查胸部CT示：右肺炎症，较前无好转，伴出现右侧胸腔积液。遂自动出院。

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9月26日至E医院住院治疗，入院查体主要为心率99次/分。余无特殊。

辅助检查：查血常规示：白细胞：6.59×/L（4-10）；红细胞：3.96×/L（3.5-5.5）；血红蛋白：g/L（-）；血小板：×/L↑（-）。血沉：24mm/H↑。CRP：54.86mg/L↑。凝血示：PT：12.2秒；PT.INR：1.06，APTT：30.3秒，Fib：5.4g/L，TT：15.2秒，DD：0.13mg/L。生化示：ALT：51U/L，AST：27U/L，CK：45U/L，CK-MB：6U/L。肿瘤标记物：CA：51.25u/ml↑（0-35）；余（AFP、CA50、CA、CA、CYFRA、铁蛋白、NSE、TPSA、CEA、SCCA）均阴性。病原方面：血清结核抗体：16KDa:阴性。38KDa：阳性。T-SPOT：阴性。G试验：阴性。痰涂片染色以及培养阴性。肺穿刺组织细菌、真菌、抗酸抗菌涂片、染色以及培养阴性。心电图：窦性心律不齐。胸部增强CT示：右肺感染性病变可能，右侧胸腔少量积液。右肺下叶穿刺涂片示：镜下见部分坏死样物。CT引导下经右肺穿刺活检病理示：镜下见均为梗死物，坏死物及少量梭形细胞，期间散在少量淋巴细胞。抗酸染色阴性。考虑肺栓塞，遂行CTPA示：右肺感染，较前比较病灶有吸收，右中下肺动脉栓塞可能。并进一步行超声心动图未见异常。行下肢血管彩超示未见明显异常。10月8日复查血常规：白细胞：8.12×/L；红细胞：4.13×/L；血红蛋白：g/L；血小板：×/L。凝血示：PT：11.1秒；PT.INR：0.97，APTT：33.5秒，Fib：3.25g/L，TT：17.5秒，DD：0.06mg/L。CRP：8.57mg/L↑。10月11日血常规：白细胞：8.2×/L；红细胞：4.23×/L；血红蛋白：g/L；血小板：×/L。凝血示：PT：12.9秒；PT.INR：1.12，APTT：34.2秒，Fib：4.93g/L，TT：14.2秒，DD：0.06mg/L.血气分析：PCO2：39mmHg；P02：.4mmHg。自身免疫抗体均为阴性。最终诊断为“右肺炎、右侧胸腔积液、右肺栓塞”。先后给予左氧氟沙星（9-26至10-3）；头孢曲松钠（10-3至10-16）抗感染，低分子肝素桥接华法林抗凝（10-7开始）等治疗后，患者病情有所好转，发热减轻，胸闷气短，胸痛以及咳嗽症状均好转。10月16日出院。

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10月17日再次出现胸闷憋气，胸痛，伴有发热，轻微咳嗽，痰少。10月19日就诊于F医院，查凝血示：PT：17.8秒，PTA：56%；INR：1.49；APTT：48.5秒。血常规示：白细胞：11.39×/L（4-10）；中性粒细胞：9.33×/L（2-8），中性粒细胞百分比：81.9%（50-70）；淋巴细胞：11.9%（20-40）；红细胞：4.47×/L（3.5-5.5）；血红蛋白：g/L（-）；血小板：×/L↑（-）凝血示：凝血酶原时间：18秒，凝血酶原时间活动度：55%；国际标准比值：1.50；活化部分凝血活酶时间：43.4秒，D-二聚体：0.40；纤维蛋白原降解产物：2.50。NT-proBMP：11.50（0-）。血气分析：PH7.；PO2：86.1mmHg；PCO2：36.1mmHg；cLac：0.62mmol/L；BE：-0.5。肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶均正常范围。10月20日G医院急诊科行胸部CT示：两肺炎症，右侧胸腔积液。期间仍有发热，体温波动在37-38°C之间，胸闷憋气，胸痛基本平稳。轻微咳嗽，痰少。无咯血。仍诊断为“右肺栓塞、右肺炎、右侧胸腔积液”；医院抗凝治疗，随诊。10月25日再次出现发热体温最高达38.5℃，遂至H医院就诊，诊断为“肺栓塞、肺炎、胸腔积液”；入院查体：T38.5°C；P次/分，R18次/分，血压/79mmHg。余正常。辅助检查：血常规示：白细胞：9.63×/L；红细胞：4.78×/L；血红蛋白：g/L；血小板：×/L。CRP：74.65mg/L↑（10-25）、56.12mg/L↑（10-28）、68.16mg/L↑（11月5日）正常范围（0-5）。D-二聚体：ng/ml0-）。血气分析示：PH7.41；PCO2：37.3mmHg；PO2：82mmHg；Lac：1.9mmol/L；BE：-1.4mmol/L。尿粪常规正常。NT-proBNP：5pg/ml（0-）。病原方面：痰细菌、真菌涂片以及培养均阴性。连续三次痰抗酸染色均阴性。风湿免疫方面：抗核抗体、血管炎抗体谱均阴性。抗心磷脂抗体-IgG：阴性。心电图示：窦性心律，腹部超声示：肝内钙化灶。肺动脉CTA示：1、右肺中叶及下叶肺动脉血栓形成，2.右肺门淋巴结肿大，3.右肺胸膜下多发病变，炎症考虑，肺栓塞待排。

治疗方面：哌拉西林他唑巴坦4.5gq12h抗感染，氨溴索化痰，华法林4.5mg抗凝治疗12天后，仍有发热。11月4日发热至39℃。11月5日出院。

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为求进一步诊治，11月9日我院就诊；发病来精神尚可，饮食睡眠好，二便如常，体重下降约3kg。

查体：T：37℃P：80次／分R：20次／分BP：／80mmHg;双肺未闻及干湿性啰音，心脏腹部查体未见异常，双下肢无水肿。

既往史：年外伤致右前臂骨折，经外固定已愈，余既往史、个人史、家族史无特殊。

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