杨涛下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南与

静脉血栓涉及临床多个科室，作为临床常见疾病，以预防为重中之重。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，医院血管外科的杨涛教授，详细解读了“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）”（以下简称“指南”）的内容。

病因和发病因素

原发性：抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症，高同型半胱氨酸血症，抗心磷脂抗体阳性，纤溶酶原激活物抑制剂过多，凝血酶原A基因变异，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子增高，蛋白S缺乏，Ⅴ因子突变，纤维酶原缺乏，异常纤溶酶原血症，Ⅻ因子缺乏。

继发性：髂静脉压迫综合征，脑卒中、瘫痪或长期卧床，高龄，中心静脉留置导管，下肢静脉功能不全，吸烟，妊娠／产后，Crohn病，肾病综合征，血液高凝状态，血小板异常，人工血管或血管腔内移植物，恶性肿瘤、化疗患者，肥胖，心肺功能衰竭，长时间乘坐交通工具，口服避孕药，狼疮抗凝物，长期使用雌激素，VTE病史，重症感染。

诊断

急性VTE患者，应积极寻找相关危险因素，尤其可逆性危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）；无急性可逆诱发因素者，应探寻潜在疾病（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等）；年龄相对较轻（＜50岁），且无确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查；家族性VTE，且无确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。对于特发性VTE，应密切随访（注意恶性肿瘤、风湿性免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等潜在可能）。

指南推荐对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检查，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。

DVT早期治疗

抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

早期DVT非肿瘤患者：建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素。

早期DVT肿瘤患者：建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。

高度怀疑DVT患者：如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅴa因子抑制剂。

急性期中央型或混合型DVT患者：对全身情况好、预期生存期大于1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。

无论是系统溶栓还是CDT，治疗中最常见的并发症是出血。所以在溶栓治疗中主要监测以下几个治疗：血浆纤维蛋白原（Fg）含量、血小板技术以及D-二聚体。

在成功行CDT、PMT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张、支架置入术。必要时，采用外科手术解除髂静脉阻塞。

DVT慢性期治疗

对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE：推荐使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中，继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。

对于伴有肿瘤的下肢DVT或PE：推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中，应使INR维持在2.0~3.0，需定期检测。

药物治疗：包括静脉活性药（黄酮类、七叶皂苷类）和类肝素抗栓药物（如舒洛地特）。

物理治疗：包括弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。指南推荐对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。

血栓后综合征的诊断、治疗

目前，临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于血栓后综合征是一种慢性进展性疾病，诊断一般在DVT发病6个月后出现。最基本的治疗方式，包括压力治疗、运动训练和药物治疗。而对于Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡，患侧股、腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者，可以腔内介入治疗。

总结

综上，对于DVT患者，应该采取综合治疗的策略。首先，对病因进行筛查和治疗。之后，可以根据患者情况，选择规范的抗凝治疗、减容治疗、下腔静脉滤器波保护、支架置入、弹力支持、压力治疗、静脉活性药物等。最终目的是降低VTE病死率，减少远期并发症，并提高患者的生活质量。

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