可视化软组织微创外科病例探案之多学科融合

病例探案女76岁瓦工17年腰间盘突出症全椎板术后7年，左下肢放射性疼痛麻木伴间歇跛行3个月，疼痛麻木沿左臀髋部、大腿外侧至胫骨前小腿前外侧，站立行走加重，间歇性跛行不足M，VAS6分。下肢肌力正常，小腿前外侧触痛觉减退，直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验加强（+）。

影像资料

X线片正位显示下腰段向左侧凹，L45椎体边缘鸟嘴样增生，上腰段向右侧凹，L34右侧椎体边缘鸟嘴样增生，L5椎板、部分S1椎板缺如，侧位示L45L5S1椎间隙变，软骨终板下硬化，L34椎间隙亦变窄，L3椎体后缘微向前相对L4椎体后缘不足1mm小台阶。

CT示L45间盘内积气征，右侧椎体边缘盘状增生，（如果矢状位重建往往见椎弓根下沟形成，形成神经根管出口区狭窄的解剖学因素），椎间管区软组织影，左侧神经根较对称增粗，左侧侧隐窝软组织影，无明显骨性侧隐窝狭窄。

根据症状、体征及影像分析

诊断1、L45间盘突出症椎间管狭窄症2、腰间盘全椎板减压术后

-4-26经皮平腰方肌椎间孔入路PECTD技术

L45椎间管成形L4神经根减压及L5行走根减压

同轴靶向置管

同轴靶向环切上关节突

同轴靶向减压

下图L5行走根减压

下图示L45椎间孔成形L4出口根减压病人术后原疼痛消失，长距离行走偶感下肢酸胀麻木具体位置说不清，银质针治疗后症状消失。

内窥镜术后半年，1月前出现左侧腰臀部坠胀疼痛并左大腿内侧至前侧抽痛、麻木，平卧无症状，站立行走出现，行走不足50米出现整个下肢的麻木难忍，VAS8分。查体病人负重行走微腰前屈，步态支撑后期髋后伸不足，蹲起联动基本正常，腰后伸受限，屈髋伸膝肌力正常，踝背伸踇背伸肌力正常，大腿外侧股神经牵拉试验阴性，双膝反射、跟腱反射基本对称，病理反射未引出。

复查CT显示L45椎间孔成形及侧隐窝减压情况。

下图示L34显示黄韧带增厚，盘黄间隙层面椎管近三角形，软骨终板下近椭圆形。

因左下肢麻木行头部CT检查曾以脑血栓治疗；CT显示右侧内囊膝部小指尖大小高密度改变。

下一步诊疗思路：

L45减压不充分？L34需要处理？失稳？粘连？脑血栓？还是其他？

下一步治疗方案：

需要扩大减压？固定融合？其他？

医院脊柱外科就诊建议其开放内固定椎间融合手术！

我们重新捋清诊疗思路：

排除椎管内源发病思路：病人原疼痛部位麻木路线消失，术后CT示L45椎间孔成形及侧隐窝减压充分，L34的影像改变不足以引发神经根受压，症状、体征均无L4神经根受损表现，且X显示下腰段退行性侧弯上腰段代偿调整，椎间隙变窄，相对应椎体边缘盘状增生已经出现力学再稳；

脑血栓引发麻木不会与负重行走有关；

进一步捋清诊疗思路

沿诊断思路进一步检查腰部脊神经后支解剖力学薄弱区（易卡压点）是否深压痛并诱发原症状，下图腰部红虚线示触诊指腹位置，向对称髂前下棘方向由浅入深加压，压力传导至L1脊神经后支骨纤维孔区，并依次检查L2-3，下虚红线示指腹位置向髂嵴后唇切线位垂直加压即为臀上皮神经入臀点，上述病灶点均敏感深压痛，并向原疼痛区放散并复制出原疼痛。（如沿关节突“十字“标记”体表投影区垂直深压诱发疼痛及复制痛并不明显）

根据病史、查体及影像分析诊断为腰脊神经后支卡压症，并精准诊断L1-3脊神经后支骨纤维孔、入臀点纤维性卡压；

治疗方案C臂引导下L1-3脊神经后支骨纤维孔点及入臀点针刀术式化靶向松解

C臂确认针刀靶向松解位置

病人针刀微创术中骨纤维孔厚韧感明显，术后即感腰髋部坠胀感及大腿前内侧抽痛明显减轻，下床即可挺腰可行走米，原负重行走不能直腰行走不足50米。

整体评估节链统筹

在重力场中，人类进化为直立行走其在神经系统的调控下使下肢—骨盆带脊柱链（重力链）联动平衡人体重心于重力轴并沿静力链力学传递，此时骨骼肌链以最小耗能来维持站立姿势，此病人站立、行走上身前倾重心前移，需后侧抗重力骨骼肌链更大的能耗持续收缩维持此运动状态，长时间骨骼肌链等长收缩对其微循环血供影响及应力集中而形成姿势性损伤，查体证实维持此姿势臀大肌上束紧张其起点区高度敏感深压痛并弥散放射至小腿外侧；

臀大肌上束起点区（绿色虚线圈）预银质针布点

阔筋膜张肌起、臀中小肌前束继发紧张其起点区敏感深压痛，并向小腿外侧放散，银质针布点；

臀大肌上束及阔筋膜张肌、臀中小肌前束布点区银质针温热松解，术后2周、4周后电话随访下肢疼痛麻木消失，行走米偶感腰部酸痛，进一步随访。

节链统筹筋骨并重防治结合

分析病人异常体态引发动力链、静力链力学异常传递，动力链（骨骼肌链）应力集中形成姿势性损伤，并成为脊神经后支解剖力学薄弱区（易卡压区）产生力学卡压的始动因素；静力链（骨关节链）需承受上身重量及骨骼肌的收缩双重载荷，结果处于力学传递下腰段脊柱运动单元产生力学生物学效应，间盘退变、间盘突出，增生椎管狭窄，引发神经源损伤症状，同时在长期静力链力学传递中力学生物学效应而力学适应再稳。对其引发症状的节点治疗只是治标，纠正异常体态引发异常力学传递才是防治复发的关键。病人出现异常体态的关键与病人17年的砖瓦工职业有关，通过动静态评估找到髋后伸不足是重力链联动失衡的节点，而其是由职业长时间弯腰屈髋致髋屈动静态结构及髋深肌群痉挛缺乏伸展的结果，不能实现重力链联动力学传递所需要后伸的角度，而是通过腰过度后伸代偿，随腰脊柱退变活动减少失代偿致骨盆带脊柱链前倾重心前移。康复关键1、恢复髋节后伸不足A髂腰肌、屈髋肌群的拉伸松解B必要时髂股韧带针刀或银质针松解，C髋深肌群的松解2、强化核心肌群训练，核心肌群维持撑于盆腔与胸廓间腹部气柱的张力，减负脊柱及后伸肌群的负担防治复发关键。

病人诊疗给我们的思考

从椎管内到椎管外

从模糊诊疗到精准医疗

从局部治疗到整体的干预

从治病到防病

不怕间盘突出就怕好像间盘突出！

现在随脊柱微创技术的发展特别是内窥镜发展椎管内源性发病处理已经很容易并得到普遍共识，但发病率更高椎管外源性软组织疼痛成为困扰大部分医生的瓶颈。这部分疾病认识还处在探索阶段，相关基础研究不足，往往临床诊断模糊宽泛，治疗技术更是百花齐放，缺乏统一认识，也使这部分病人饱受病痛之苦！随社会人口老龄化及移动互联网的出现和发展，慢性姿势性损伤引发头颈肩腰腿痛和脊柱相关疾病不久将来将会成井喷式发病，脊柱疾病号称百病之源，将给人们人体健康带来严重困扰，其发病更趋年轻化，甚至学生儿童都不少见，没有好的脊梁怎成国之栋梁，其已成为社会问题，同时这部分疾病研究防治为我们专科医师提供了机遇，更有挑战！希望同道共同努力！

学科交融共促发展已是一种趋势!

第一届中国脊柱疼痛介入和微创外科学术会在沪举行，开启了多学科融合的新篇章！

我们的工作二十年来，多学科理论探索，优势互补不断临床实践探索及针对性的解剖研究构建同一理论体系下可视化软组织微创外科，只为头颈肩腰腿疼痛类疾病。

构建以病人为中心的诊疗模式，同一理论体系的诊疗理念、诊疗思路，同一理论体系指导下的技术体系；所有的技术不是简单的罗列，疾病发展的不同阶段，不同节点，不同的靶位、不同的病理性质由不同的技术体系来完成，从椎管内到椎管外，从有侵到徒手，从局部治疗到整体防治，实现辨人、辨病、辨位、辨性个性化的诊疗。

解剖学研究与临床应用对接

解剖研究思路构建一网一图一路一应用

一网人体机械系统损伤生物力学信息网

提出人体解剖力学功能链概念、组成、功能分区、相关理论与临床应用，疼痛源的力学分布规律

一图人体损伤疼痛预警反应神经线路图

神经解剖、功能解剖、疼痛解剖生理学构建寻找疼痛源的线路图；

一路微创解剖入路

可达性、安全性、有效性、微损伤、易操作

软组织微创入路、脊柱微创入路、徒手松解3D解剖；

一应用实现脊柱源性疼痛诊疗新模式

实现以神经学为线索，生物力学为主线，分清椎管（关节）内外靶向诊断，借助现代影像技术精准治疗椎管（关节）内外兼顾，节链统筹筋骨并重防治结合；

可视化软组织微创外科构建以病人为中心头颈肩腰腿疼痛类疾病诊疗新模式！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇